Tolleranza dei terapeuti e tossicodipendenti

Massimo Barra Médico

(Especialista em Toxicodependncias)

Depuis que le monde existe, toute époque et toute région ont eu à faire avec des problemes d’usage et d’abus de drogues, comme expression d’un désir inné dans l’homme de modifier son état de conscience et d’aléger ses soufrances à la recherche de la pilule du bonheur à meme de vaincre la douleur, la maladie et meme la mort.

Dans l’Europe du Sud la consolidation de drogues est explosée épidemmiquement au début des annees ’70, avec certains caractéristiques communes à tous les Pays de la Région: l’usage accru d’heroine par voie intravenuese; le jeune age des consommateurs; la diffusion à tapis dans tous les milieux sociaux: l’usage de differents substances psychotropes contemporanéement; l’aparition récente d’une “cocaine de la rue” employée par la voie intraveneuse avec des effets beaucoup plus bouleversants et moins gouvernables de la plus traditionnelle cocaine endonasale des milieux plus elevés et d’élite; les liaisons toujours plus accentuées entre drogue et criminalité, meme s’il faut distinguer celui qui vole pour se droguer et celui qui se drogue pour voler, en étant en géneral le premier un malade obligé à certains comportements à cause de sa dépendence et le deuxième un criminel qui a découvert un bon système pour mieux frauder; l’allerte sociale croissante causé par telle criminalisation du phénomène et, dans ces dernières années, les étroits liens entre drogues et SIDA dans une bouleversante perspective de desperation et de mort qui nous fait regretter le temps heureux où la toxicomanie se presentait comme le principale problème à qui faire face.

La réaction à cet état dramatique des choses est variée de Pays à Pays, selon les conditions économiques, politiques et sociales locales: mon Pays, qui selon les statistiques semble avoir le plus grand nombre d’heroinomanes par voie intraveneuse en Europe, entre 200.000 et 300.000, dont le 50% sieropositif pour SIDA avec un pourcentage constamment en croissance-de diffusion de l’HIV et une prévision d’arrivée dans un bref delai à une saturation du 80% de la population de toxicomanes, a du créer dans peu d’années un système d’intervention et de thérapie auquel s’addressent quotidiennement des miliers et miliers de jeunes.

La philosophie d’intervention qui vient de s’affirmer en Italie dans les dix dernières années, meme entre des incertitudes et des polemiques qui dans le thème “drogue” assument toujours des caractres exagerés et éclatants. se base sur une série de convictions sur lesquelles je considàre opportune de m’arreter brevement.

1) Il n’existe pas la méthode, unique car super efficace, qui, toute seule, soit capable de “guérir” un toxicomane.

2) Chaque toxicomane est divers de l’autre et demande une attention pour lui-meme, tout à fàit particulière, spécifique et non standardisée.

3) Chaque toxicomane est différent de soi-meme en function du temps que s’écoule et qui s’accompagne à des modifications profondes du rapport avec le substance, d’une premire phase de “lune de miel” où la drogue pour lui est tout, et aucune force humaine est à meme de le voler à son unique et toutpoussant objet d’amour; à une deuxième phase de ambivalente amour-haine, où les aspects apparemment positif et gratifcants de la substance sont contre-balancés par d’autant aspects négatifs, liés au méchanisme de la tolérance et de la dépendence et au cout, humain outre qu’économique, toujours croissant de la substance, jusqu’ à un troisieme et final période d’haine franche de la drogue, où après dix années d’abus, chaque toxicomane maudit le moment du début et parait plus motivé à cesser de ce qu’il n’était auparavent, sa toxicomanie ayant rejoint un prix pour lui trop élevé et non plus soutenable. La thérapie est donc un “long chemin” à parcourir ensemble, toxicomane et celui qui l’aide, celui qui, d’or en avant, nous appelerons “le thérapeute” dans le sens le plus large du terme, sans l’identifier nécessarement avec une catégorie profissionelle ou une autre.

4) Il faut privilegier l’intervention à réseau, c’est à dire la création de toute une série d’occasions thérapeutiques diversifiées, soit pour des modalités operationnelles, soit pour collocation topographique ou institutionnelle, possiblement reliées et intégrées entr’elles meme avec mobilité des thérapeutes, avec une gamme d’interventions à meme de donner une réponse immédiate, meme si partiale, chaque toxicomane, soit motivé soit non motivé à cesser, soit en “lune de miel” soit dans la phase d’haine pour la substance. soit libre soit emprisonné, qu’il lui servent des medicaments substitutifs ou non, qu’il ait besoin de soins hopitaliers ou pas, qu’il ait besoin d’une communauté thèrapeutique ou d’un centre de jour ou tout simplement de changer son milieu de vie.

5) Il faut éviter de concentrer tous efforts seulement à faveur des sujets bien disposés et motivés à interrompre leur rapport avec la drogue et agir thérapeutiquement meme en faveur des “autres”, des cas apparemment sans solution, de ceux qui ont envie de tout facon de continuer à etre toxicomanes, étant l’interet de l’Etat et de la collectivité de rejoindre en tout cas le plus grand nombre possible d’usagers de drogues, ce qui entraine pour les thérapeutes un surplus d’attention, de frustrations et de stress auquel ils doivent etre dument préparés: si un toxicomane qui veut s’arreter est une mine libre, un qui ne le veut pas est une mine libre deux fois, et celui qui travaille avec lui pour faire évoluer sa motivation doit en etre bien conscient, autrement il aura une dépression.

Il est également important que chaque thérapeute ait bien clair dans sa tete qu’il n’éxiste aucune toxicomanie, meme si ancienne, désagréable et impregnée, qui ne puisse etre dépassée et que meme dans des cas les plus grandes et imprevoyables. Souvent, c’est de cette tipologie de toxicomanes apparemment irreversibles et sans espoir que des nouveaux thérapeutes peuvent naitre, car celui qui est grand dans le délit et dans le soufrance peut etre grand meme dans l’amour et le bien, une fois qu’il a changé les limites et les prospectives de sa propre existence.

L’ex-toxicomane devenu operateur social est un élément constant de plusieurs services anti-drogue dont on ne peut faire à moins, soit pour l’attitude protective et paternelle que plusieurs anciens toxicomanes, parvenus à la phase final de leur dépendence, assument à l’égard des plus jeunes, soit pour le personnel temoignage de reussie et de victoire dans un combat. pour superer définitivement la dépendence, qui parfois peut paraitre improbable sinon impossible L ancien toxicomane demontre que “vouloir c’est pouvoir” et cela est pour lui un bon système de se rendre utile à la Société, souvent l’unique pour mettre à profit l’experience négative de son passé de drogué.

Un ex-toxicomane thérapeute dans un centre anti-drogue ou dans une communauté thérapeutique est un symbol, un personnage important et de soutien tandis que dans n’import quel autre milieu il risque d’etre un nombre ou un travailleur anonyme Pour lui il est aussi important de continuer à fréquenter, meme avec un autre role, un milieu thérapeutique, surtout si de celui-ci ou d’une de ses figures significatives il est resté d’une facon ou de l’autre dépendant en tant qu’un des moyens qui lui à permis de dèpasser l’autre, plus néfaste dépendence, celle de la drogue.

Pour sa possible faiblesse de base et pour son role d’example l’ex-toxicomane devenue thérapeute pourra etre l’objet d’aggressions répétées, physiques mais surtout psychiques de la part des sujets en traitement qui essayeront n’importe comment de détruire l’image de l’autre, avec le but aussi de se re- evaluer. Le drogué est toujours un personnage incommode, constamment en équilibre entre la vie et la mort, obligé par les évenements à etre toujours en reserve, a froler la mort pour pouvoir continuer à vivre, depressif aussi bien avant qu’aprs sa rencontre avec la drogue, avec une image de soi forte mauvaise, partiellement produit par la série hallucinante des messages pervers et dépressifs qui lui sont quotidiennement adressés soit dans la famille soit par les amis, soit, souvent, par les thérapeutes, avec i’illusion q’un rappel logique et rationnel a la misère de son existence puisse representer un coup de fouet salutaire et un élan à meme de faire modifier un style de vie: illusion, celle- ci, dangereuse, étant donné que le fait de continuer à se droguer plonge ses racines dans le terrain fertilisé de la dépendence et il est insensible à la logique et à la rationalitŽ, donc un message depressif au lieu de répresenter l’élan d’une résurrection, se transforme dans un élément ultérieur d’un cercle vicieux où dépression s’ajoute à dépression et la drogue parait de plus en plus le seule amie capable de soulager et de comforter.

Ainsi, un sujet avec peu de “sens d’auto-estimati dépressif pour lequel tout contact exterieur baisse son auto- estimation et aggrave sa dépression, n’a qu’un système de survie, outre la drogue, celui de critiquer, enfoncer et contaminer les autres pour révaluer soi-meme. Nouveaux Creso, il est ˆ meme de transformer en negatif toute réalité avec laquelle il vient en contact; de son interlocuteur il emphatisera, en le transformant, tout aspect faible ou apparémment negatif ou criticable: continuellement il crachera le poison du doute et de l’infamie sur ceux qui l’entournent, et premirement sur le thérapeute qui prétend lui faire modifier ses habitudes de vie.

Il est donc nécessaire que le thérapeute connait bien les risques pour son higiène mentale ou il s ‘embarque au moment ou il commence à operer dans ce domaine. S’ il s’agit d’un ex-toxicomane, potentiellement fragile et objet par son role à un surplus d’aggressivité, il est indispensable qu’il soit de facon adequate protégé par la presence rassurante d’un staff et d’un leader, avec un échange continuel et intime d’informations et surtout, d’émotions au fin d’expliquer et rationalizer ce que logique et rationnel n’est pas.

Il est indispensable que n’import qui, qui s’embarque dans les aventures de la thérapie d’un toxicomane sache qu’une personne toute seule ne pourra rejoindre des résultats valables, à moins qu’il n’existe une participation afective et émotive globale qui surpasse les devoirs professionels pour devenir un rapport à deux peu recommandable pour les risques qu’il comporte: ils ne sont pas infréquents les cas de thérapeutes qui tombent amoureux de leurs patients, dans un rapport qui peut deboucher dans la guérison du toxicomane, mais aussi dans une seconde toxicomanie.

Tout en étant fondamentale une disponibilité et une dédication supérieures à celles habituellement demandées dans un rapport normale patient-thérapeute, il est juste que l’on connaisse dès le début nos propres limites, au-delà desquelles il est dangereux et souvent contraindiqué de s’aventurer, pour éviter de bruler dans un temps très bref les propres energies physiques et surtout morales. En effet, le rapport thérapeutique quotidien avec le toxicomane est un engagement lourd et absorbant que la majorité des opérateurs normaux supportent avec fàtigue, en arrivant dans le delais moyen de deux années à développer une si grande adversion envers leur propre travail, les drogués et leurs alentours, que l’on peut définir une situation pathologique connue comme “Syndrome de Burn-out”, c’est à dire le sens de “totale impuissance” qui touche ceux qui ont à faire avec la malaise et le desespoir d’autrui, comme objet principal de leur travail.

Souvent et partout dans le monde, après deux annèes de stress, le thérapeute demande d’etre déplacé ou, ce qui est pire, il laisse tomber les bras, c’est à dire il prend, meme inconsciemment, une attitude punitive et violente, soit meme d’une violence entourée de légalité, mais non moins méchante pour cela, à l’égard de ses assistés. Il s’agit d’une violence qui dans mon Pays se cache sous toute une série de normes ou de lettres circulaires ou de régles qui masquent comme philosophie qui les à inspirés la convinction que le toxicomane soit un profiteur qui donc doit etre puni plutot qu’assisté et soigné.

Cette attitude punitive est soutenue et renforcée aussi par l’opinion publique qui, lasse de constater les effets négatifs de la diffusion de la drogue, soit sous forme des morts, soit (ce qui l’interesse le plus) sous forme d’attentat aux propres patrimoines invoqué à haute voix des mésures répressives: une sévérité majeure et une compréhension mineure. De nombreux facteurs concurrent à l’instauration d’une syndrome de Burn-out: le toxicomane est toujours exageré dans ses manifestations, il prétend plutot que demander, il veut tout chose et immédiatement, comme l’heroine d’ailleur l’a habitué, et le thérapeute est soumis à un embarasse continuel, source de anxiété et de stress, entre l’envie de décodifier le besoin et la demande et celle de répondre et de l’exaucer.

Le toxicomane est diabolique dans ses prétentions, qu’il sait toujours prospecteur de la facon la plus capable de provoquer une crise dans la contre-parte. Souvent il est violent, ou fait semblant de l’etre, ce qui fait demarrer des mechanisms de peur physique. En étant habitué a l’usage de substances capables de modifier la limite de perception des stimulations, il a toujours besoin de stimulations exagérées et éclatantes pour réagir, ce qui oblige le thérapeute à gacher des energies en surplus.

La triste conclusion de quelques aventures thérapeutiques, les morts soudaines, les réchutes imprévus, les tragedies familières, tout cela concourt à faire dévélopper dans le thérapeute un sens d’incertitude et d impuissance qui. avec le temps, peut devenir insoutenable. Souvent il peut éprouver des sens de culpabilité vraies et propres ou une partie de responsabilité à l’égard de la mort d’un propre patient, ou bien il peut plonger dans la dépression la plus noire vis-à-vis d un évenement particulièrement négatif qui frappe un sujet sur lequel il avait élaboré un investissement excessif en termes d’attente et d’espoir.

La récente apparition des étroits liens entre SIDA et drogue (en Italie le 50 % des toxicomanes est séropositif pour HIV) complique ultérieurement le rapport thérapeute-drogué avec une grave ombre noire de anxiété et de désespoir qui contribue à faire cesser le combat à tous ceux qui manquent de la préparation ou pire qui devrait caractériser les medecins et tous ceux qui exercent une profession sanitaire Si le rapport “one to one” est insuffisant et souvent meme dangereux, la seule alternative valable qu’on peut mettre en pratique c’est le travail en équipe, où l’on peut fruir des singles competences professionels mais surtout des qualités humaines et morales des components, amortissant anxiétés, dépressions et tensions dans le pouvoir rassurant et protectif du group.

Mais travelller en group est tout autre que facile, étant le meme soumis aux arts diaboliques de séduction du toxicomane que, pour rejoindre ses objectifs de survivance, tiendrà à semer zizanies et a gratifier alternativement ce thérapeute -ci ou cela, dénigrant en meme temps de l’autre, et risquant dans ce manière de créer rivalités, différences et antipathies que seule dans un group bien familiarisé et surtout bien dirigé avec une leadership pleine d’autoritŽ et croyable, peuvent etre prevenus et resolus. Meme l’organisation du service peut contribuer d’aggraver ou de prevenir le Burn Out. A ce but, il est indispensable que le thérapeute, exactement pour le stress continuel auquel il est soumis, puisse jouir d’un serie de facilitations aptes a re- équilibrer son systme nerveux :

1 ) Des horaires de travail le plus flexibles, étant le rapport thérapéutique avec le toxicomane incompatible avec des schèmes rigidement prefixé si l’on veut vraiment rejoindre le plus grand nombre possible des malades et non seulement ceux qui sont déjà si bien intégrés pour tolérer la frustration d’un organisation de sa journée rigide, de la facon qu’il se passe dans une Communauté thérapéutique mais qui ne peut pas arriver dans un Centre d’acceuil;

2) des répos substitutifs et des periods de congé extraordinaires, un thérapeute fatigué devenant un élément contreproduisant et negatif;

3) mobilité d’un service à l’autre, dans le cadre d’un organization à réseau et non à étonnior, pour permetre au thérapeute de faire des experiences nouvelles de facon de se recharger moralement, la routine grise et répétitive étant un des plus grands freins à l’enthousiasme et à l’envie de faire;

4) garantie du place de travail et rémuneration adequate, un thérapeute trop préoccupé et engagé avec ses problémes de survivance n’étant pas à meme de se faire charge des problèmes des autres aussi. Outre l’organisation pratique du travail, meme la pleine conscience de la philosophie et de la stratégie qui sont sous- tendues à une intervention valide anti-drogue peut contribuer à prévenir la depression et l’abandon du thérapeute.

Il est impératif qu’il sache et qu’il ait toujours bien clair à l’esprit quels sont les limites et les perspectives de son intervention, surtout en évitant des délires de tout-puissance dangereux. Se mettre meme inconsciemment, en antithèse personnelle à l’heroine (“moi ou elle) c’est une faute, car lorsque elle gagnera. ce qui se passera souvent, le narcisisme naturel du thérapeute il aura trop à soufrir.

Ce n’est pas le thérapeute qui gagne son match avec l’heroine, mais seulement le toxicomane, qui abandonnera son grand objet d amour, une fois que les aspects négatifs de la drogue auront surmonté, avec le temps, les aspects positifs. Il ne faut pas se laisser prendre par l’anxiŽté du “produit fini” et de “le tout et immédiatement”, le temps qui s écoule en étant notre allié et non notre ennemi. Au contraire, il faut etre conscients que la thérapie d un drogué doit tendre, outre au définitif abandon de l’usage de toute substance, à des objectifs partiels et limités tels que le changement de style de vie, le surmontement de comportements délinquentiels, le début ou la poursuite d’activités de travail licites, une vie afective normale et non liée à des objectifs pour elle étrangers, tels que se procurer la drogue.

Toute intevention thérapeutique doit se poser le problme de la qualité de la vie du toxicomane, en diminuant dans la mesure du possible son infélicité; elle doit avoir pour but de garder sa santé dans le sens le plus vaste du terme, meme dans les périodes durant lesquels le sujet continue à user des drogues, en étant absurd “guérir” un toxicomane de sa dépendance pour le voir mourir, après quelques années, pour cyrrosis du foie ou pour SIDA; elle doit etre à meme de catalyser la découverte d’alternatives en entendant pour alternative tout ce qui permet au patient de vivre ou de survivre, sans etre obligé à employer des produits capables de modifier son état de conscience, en ayant toujours la convinction intime qu’il n’existe aucune dépendance, bien qu’inveterée, qui ne puisse à la fin etre vaincue et que ce que parfois peut paraitre un insuccs peut devenir utile à la distance, comme une étape significative du “long chemin de la thérapie”. Pour aider validement le toxicomane à rejoindre ces objectifs, le thérapeute doit. avant tout, aimer son travail: ne pas Žprouver du mépris pour le monde des drogués; avoir une bonne attitude à simplifier les situations et non pas à les compliquer; etre inattaquable meme pour ce qui concerne sa vie privŽe; etre ductile disponible et condéscendent sans devenir complice des situations auxquelles il fera face; avoir un bon equilibre qui lui empeche de passer facilement de l’euphorie et de l’enthousiasme à la depression ou au desespoir ; etre capable de forte empathie, etre calme, concret, pragmatic, équilibré, just, croyable, ; avoir un fort estomac.

Et s’ il est impossible de trouver toutes ces qualités dans une seule personne c’est le groupe des thérapeutes qui, dans son ensemble, doit tendre à avoir ces qualifications. Vous vous serez rendus compte que dans toute mon exposition je n’ai jamais parlé ni de la sélection attitudinelle du thérapeute, ni de ses compétences professionelles. Mon experience de 15 années de travail dans des diffŽrents services anti-drogue m’empeche de croire qu’il existe un rapport certain et univoque entre la compétence et l’éfficacité du travail efectué.

Plusieurs fois j’ai vu des thérapeutes multi-licensés, avec un vaste curriculum d’étude faillir misérement et abandonner très tot, et, au contraire, des personnes meme mal elevés mais enthousiastes de leur engagement et surtout, humainement disponibles, rejoindre des résultats imprévoyables et impensables aussi. La vraie compètence pour travailler avec les toxicomanes ne s’obtient pas en étudiant les livres, mais seulement en travaillant sur le terrain, et la sélection naturelle de la personne à meme de supporter le coup avec le terrible task-force de drogués est plus veritable et réele de n’import quel test ou selection attitudinale préable.

La faute que l’on fait souvent dans l’organisation des services anti-drogues, surtout les publiques’ c’est de se baser sur les qualifications ou les professions, au lieu que sur les individus, comme, au contraire il est plus possible que cela puisse se passer dans les services privés. Certainement. les connaissances, les qualifications et les compétences professionnelles sont importantes.

Mais encore plus importants sont l’experience, la confiance et la foi qui rendent possibles les entreprises apparemment les plus dificiles ou desesperées. Comme aider un toxicomane à guérir.