LISBONA MINISTERO DELLA SANITA’ PORTOGHESE FONDAZIONE CALOUSTE GULBENKIAN
Da che mondo è mondo ogni epoca ed ogni regione ha avuto a che fare con problemi di uso e di abuso di droghe, come espressione di un anelito innato nell’uomo di modificare il suo stato di coscienza ed alleggerire le sue sofferenze, alla ricerca della pillola della felicità capace di sconfiggere il dolore, la malattia e finanche la morte.
Nel sud dell’Europa il consumo di droghe è esploso epidemicamente all’inizio degli anni 70 con alcune caratteristiche comuni a tutti i paesi della regione: – l’uso accentuato di eroina per via endovenosa; – l’età giovanile degli assuntori; – la diffusione a tappeto in tutte le fasce sociali; – il consumo associato di più sostanze psicotrope insieme; – la recente comparsa di una “cocaina da strada” usata per via endovenosa con effetti più sconvolgenti e meno governabili della più tradizionale cocaina endonasale di ambienti ristretti ed elitari; – i sempre più accentuati rapporti tra droga e criminalità anche se è sempre doveroso distinguere chi ruba per drogarsi e chi si droga per rubare essendo in generale il primo un malato costretto a certi comportamenti dalla sua dipendenza ed il secondo un criminale che ha scoperto un buon sistema per delinquere meglio; – il crescente allarme sociale indotto da tale criminalizzazione del fenomeno e, in questi ultimissimi anni, gli stretti rapporti tra droga e AIDS in una sconvolgente prospettiva di disperazione e di morte che ci fa rimpiangere come felice il tempo in cui la tossicomania si presentava come il principale problema cui far fronte.
La reazione a questo drammatico stato di cose è variata da Paese a Paese a seconda delle condizioni economiche, politiche e sociali locali: il mio Paese che secondo le statistiche sembra avere il maggior numero di eroinomani per via endovenosa in Europa, tra i 200.000 ed i 300.000, di cui il 50% sieropositivo per AIDS con una percentuale costantemente in crescita di diffusione dell’ HIV ed una previsione di arrivo in tempi brevi ad una saturazione dell’ 80% della popolazione tossicomanica, ha dovuto creare in pochi anni un sistema di intervento e terapia cui si rivolgono quotidianamente migliaia e migliaia di giovani. La filosofia dell’intervento che si è venuta affermando in Italia nell’ultimo decennio, pur fra incertezze e polemiche che in tema di droga acquistano sempre connotati clamorosi ed eclatanti, si basa su una serie di convincimenti sui quali ritengo opportuno soffermarmi brevemente:
Non esiste l’intervento, unico perchè superefficace, che da solo sia in grado di guarire un tossicomane.
Ciascun tossicomane è diverso dall’altro e richiede un’attenzione per lui tutta particolare e specifica, non omogeneizzabile.
Ciascun tossicomane è diverso da se stesso in funzione del tempo che passa il che si accompagna a profonde modificazioni del rapporto con la sostanza, da una prima fase di “luna di miele” in cui la droga tutto per lui e nessuna forza umana è in grado di sottrarlo al suo unico ed onnipotente oggetto d’amore, ad una seconda fase di ambivalente amore ed odio, in cui gli aspetti apparentemente positivi e gratificanti della sostanza sono controbilanciati da altrettanti aspetti negativi legati al meccanismo della tolleranza e della dipendenza ed al costo, umano oltre che economico, sempre crescente, della sostanza, fino ad un terzo e finale periodo di odio franco per la droga, in cui, dopo mediamente dieci anni di abuso, ogni tossicomane maledice il momento dell’inizio ed appare pi motivato a smettere di quanto non fosse in precedenza, avendo la sua tossicomania raggiunto per lui un prezzo troppo elevato e non pi sostenibile.
La terapia è dunque un lungo cammino da percorrere insieme, tossicomane è colui che lo aiuta, colui che, d’ora in avanti, chiameremo “il terapeuta” nel senso più ampio del termine, senza identificarlo necessariamente con questa o quella categoria professionale.
Occorre privilegiare un intervento a rete, la creazione, cioè, di tutta una serie di occasioni terapeutiche differenziate tanto per modalità operative che per collocazione topografica ed istituzionale, possibilmente collegate ed integrate tra loro anche con mobilitˆ dei terapeuti, con una gamma di interventi capaci di dare una risposta immediata, anche se parziale, ad ogni tossicomane, sia esso motivato o non motivato a smettere, sia esso in luna di miele o nella fase di odio per la sostanza, sia esso libero od in prigione, che abbia bisogno di farmaci sostitutivi o no, che abbia bisogno di un ricovero o di un trattamento ambulatoriale, che abbia bisogno di una comunitˆ terapeutica o di un centro di giorno o semplicemente di cambiare il suo ambiente di vita.
Occorre evitare di concentrare gli sforzi solo in favore dei soggetti ben disponibili e motivati ad interrompere il loro rapporto con la droga ed agire terapeuticamente anche in favore degli “altri”, dei casi apparentemente insolubili, di coloro che intendono in ogni modo continuare ad essere tossicomani, essendo nell’interesse dello Stato e della collettività quello di raggiungere comunque il maggior numero possibile di soggetti dediti all’uso di droghe, il che comporta per i terapeuti un surplus di attenzione, di frustrazioni e di stress al quale essi devono essere adeguatamente preparati: se un tossicomane che vuole smettere è una mina vagante, uno che non vuole smettere una mina vagante due volte e chi lavora con lui per far evolvere la sua motivazione ne deve essere ben consapevole e cosciente, altrimenti entrerˆ in depressione.
E’ parimenti importante che ogni terapeuta abbia ben chiaro in mente che non esiste tossicomania, per quanto inveterata sgradevole e incallita essa sia, che non possa essere superata e che anche dai casi pi difficili ed apparentemente senza speranza si possono verificare imprevedibili e gradite sorprese. Spesso è proprio da questa fascia di tossicomani irriducibili ed apparentemente senza speranza che possono nascere dei nuovi terapeuti perchè chi grande nel delinquere e nel soffrire può essere grande anche nell’amare e nel fare del bene, una volta cambiati limiti e prospettive della propria esistenza.
L’ex tossicomane divenuto operatore sociale una costante di molti servizi antidroga di cui non si pu˜ fare a meno sia per l’attitudine protettiva e paterna che molti vecchi tossicomani, giunti alla fase calante della loro dipendenza, assumono nei confronti dei più giovani, sia per la personale testimonianza di riuscita e di vittoria in una lotta, quella per il superamento definitivo della dipendenza, che a volte può apparire improbabile se non addirittura impossibile.
L’ex tossicomane dimostra che volere è potere e questo è per lui un buon sistema di rendersi utile alla società, spesso l’unico in cui mettere a profitto l’esperienza positiva della sua passata storia di droga. Un ex tossicomane terapeuta in un centro antidroga o in una comunitˆ terapeutica è un simbolo, un personaggio importante di riferimento, mentre in qualsiasi altro posto rischia di essere un numero o un anonimo lavoratore.
Per lui è anche importante continuare a frequentare, sia pure con altro ruolo, un ambiente terapeutico specie se da questo o da qualche sua figura significativa di riferimento rimasto in un modo o nell’altro dipendente, come uno dei mezzi che gli ha consentito il superamento dell’altra, più nefasta dipendenza, quella dalla droga. Per questa sua possibile debolezza di base e per il suo ruolo di esempio l’ex-tossicomane divenuto terapeuta potrà essere oggetto di ripetute aggressioni, fisiche ma soprattutto psichiche, da parte dei soggetti in terapia che tenderanno in ogni modo a distruggere l’immagine dell’altro anche al fine di rivalutare se stessi.
Il drogato è sempre un personaggio scomodo: costantemente in bilico tra la vita e la morte, costretto dai fatti a giocare in riserva, ad attraversare ogni giorno la morte per poter continuare a vivere, depresso tanto a monte quanto a valle del suo incontro con la droga, con una pessima immagine di sé, parzialmente indotta dall’allucinante serie di messaggi perversi e deprimenti che gli vengono quotidianamente rivolti sia in famiglia che dagli amici che, spesso, anche dai terapeuti illusi che un richiamo logico e razionale allo squallore della sua esistenza possa rappresentare una salutare sferzata ed una molla capace di far modificare lo stile di vita: illusione, questa, pericolosa, stante che l’atto del continuare a drogarsi affonda le sue radici nel terreno fertile della dipendenza ed insensibile alla logica ed alla razionalità, per cui un messaggio depressivo, anzichè rappresentare la molla di una resurrezione, si tramuta in un ulteriore elemento di un circolo vizioso in cui depressione si somma a depressione e la droga appare sempre più l’unica amica capace di dare sollievo e conforto.
Così un soggetto con scarsi sensi di autostima e depresso in cui tutti i contatti esterni continuamente diminuiscono la sua autostima e aggravano la sua depressione, ha un solo sistema di sopravvivenza, oltre la droga, quello di disprezzare e contaminare gli altri per rivalutare se stesso. Novello Creso, e capace di trasformare in negativo ogni realtà con la quale venga a contatto; nell’interlocutore enfatizzerà, distorcendolo, qualunque lato debole o aspetto apparentemente negativo o criticabile; in continuazione sputerˆ il veleno del dubbio e dell’infamia su chi gli sta dintorno e in primis sul terapeuta che pretende di fargli modificare le abitudini di vita.
E’ bene quindi che il terapeuta conosca a fondo i rischi per la sua igiene mentale in cui si imbarca nel momento in cui inizia ad operare in questo settore e, se si tratta di un ex-tossicomane, potenzialmente fragile o soggetto per il suo ruolo ad un surplus di aggressività, è indispensabile che sia adeguatamente protetto dalla presenza rassicurante di uno staff e di un leader, in un continuo intimo scambio di informazioni e soprattutto di emozioni capace di esplicitare e razionalizzare quanto logico e razionale non è.
E’ indispensabile che chiunque si imbarca nella avventura della terapia di un tossicomane sappia che una persona da sola difficilmente potrà raggiungere risultati apprezzabili, a meno di un coinvolgimento affettivo ed emotivo globale che trascende i doveri di ufficio per diventare un rapporto a due poco raccomandabile per i rischi che esso comporta: non sono infrequenti i casi di terapeuti che si innamorano dei loro pazienti in un rapporto che può sfociare nella guarigione del tossicomane ma anche nell’inizio di una seconda tossicomania.
Pur essendo fondamentale una disponibilità ed una dedizione superiori a quelle abitualmente richieste in un comune rapporto paziente-terapeuta, è bene fin dall’inizio conoscere i propri limiti oltre i quali è pericoloso e spesso controproducente avventurarsi, anche per evitare di “bruciare” in breve tempo tutte le proprie energie fisiche e soprattutto morali.
In effetti il rapporto terapeutico quotidiano col tossicomane è impegno gravoso ed assorbente che la maggioranza degli operatori “normali” sopporta con fatica, giungendo, nel giro medio di due anni, a sviluppare una tale avversione verso il proprio lavoro, i drogati ed il mondo che attorno a questi ruota, da potersi descrivere una situazione patologica nota come “sindrome di Burn-out”, il senso cioè di “bruciamento” che colpisce quanti hanno a che fare col disagio e la disperazione altrui come oggetto principale del proprio lavoro.
Spesso e ovunque nel mondo, dopo due anni di stress il terapeuta chiede di essere trasferito o, ciò che è peggio, tira i remi in barca ovvero assume, anche inconsciamente, atteggiamenti punitivi e violenti, sia pure di una violenza ammantata di legalità ma non per questo meno cattiva, nei confronti dei suoi assistiti. E’ la violenza che nel mio Paese si nasconde sotto una serie di normative o di circolari o di prassi che nascondono come filosofia che le ha ispirate il convincimento che il tossicomane sia un profittatore che dunque vada punito più che assistito e curato.
Questa attitudine punitiva è anche sostenuta e rinforzata dalla opinione pubblica che, stanca di constatare gli effetti negativi della diffusione della droga sia in termine di morti sia, ciò che più interessa, in termini di attentato ai propri patrimoni, invoca a gran voce provvedimenti repressivi, più severitˆ e meno comprensione.
Ci sono molti fattori che concorrono all’insorgenza di una sindrome di Burn-out: il tossicomane è sempre clamoroso nelle sue manifestazioni, pretende più che chiede, vuole tutto e subito, così come l’eroina lo ha abituato, ed il terapeuta è sottoposto ad un continuo imbarazzo, fonte di ansia e di stress, tra la voglia di decodificare il bisogno e la richiesta e quella di rispondere ed esaudirlo. Il tossicomane è diabolico nelle sue pretese, che sa sempre prospettare nel modo più capace di mettere in crisi la controparte.
Spesso è violento, o finge di esserlo, per cui si innestano meccanismi di paura fisica. Essendo abituato all’uso di sostanze capaci di modificare la soglia di percezione degli stimoli, ha bisogno sempre di stimolazioni clamorose ed eclatanti per reagire, il che obbliga il terapeuta allo spreco di un surplus di energia. La prognosi infausta di alcune avventure terapeutiche, le morti improvvise, le ricadute impreviste, le tragedie familiari, tutto concorre a sviluppare nel terapeuta un senso di insicurezza e di impotenza che, alla lunga, può diventare insopportabile.
Spesso egli può sentire dei veri e propri sensi di colpa o una parte di responsabilità per un proprio paziente che è morto ovvero piombare nella depressione più nera di fronte ad un fatto particolarmente negativo che colpisca un soggetto su cui aveva elaborato un investimento eccessivo in termini di aspettative e di speranze. La recente comparsa della associazione tra AIDS e droga (in Italia il 50% dei tossicomani è sieropositivo all’HIV) complica ulteriormente il rapporto terapeuta-drogato con una grave ombra nera di ansia e di disperazione che contribuisce a far arrendere quanti manchino della preparazione al peggio che dovrebbe caratterizzare medici ed esercenti professioni sanitarie.
Se il rapporto uno a uno è insufficiente e spesso anche pericoloso, l’unica alternativa valida e praticabile è il lavoro in equipe dove poter sfruttare le singole competenze professionali ma soprattutto le qualità umane e morali dei componenti, ammortizzando ansie, depressioni e tensioni nel potere rassicurante e protettivo del gruppo.
Ma lavorare in gruppo è tutt’altro che facile, essendo lo stesso sottoposto alle arti diaboliche di seduzione del tossicomane che, per raggiungere i suoi obiettivi di sopravvivenza, tenderà a seminare zizzania ed a gratificare alternativamente questo o quel terapeuta, sparlando nel contempo dell’altro, rischiando così di creare rivalitˆ, diffidenze e antipatie che solo in un gruppo ben affiatato e soprattutto ben diretto con una leadership autorevole e credibile possono essere prevenute o risolte.
Anche l’organizzazione del servizio può contribuire ad aggravare o a prevenire un Burn-out. E’ a tal fine indispensabile che il terapeuta, proprio per lo stress continuo cui è sottoposto, possa godere di una serie di facilitazioni atte a riequilibrare il suo sistema nervoso:
l) Orari flessibili al massimo, in quanto il rapporto terapeutico col tossicomane è incompatibile con schemi rigidamente prefissati se veramente si vuole raggiungere il maggior numero di malati possibile e non solo quelli già cosi ben reinseriti da sopportare la frustrazione di un’organizzazione anelastica della loro giornata, come avviene in una comunità terapeutica ma non può avvenire in un centro di accoglienza.
2) Riposi compensativi e periodi di ferie aggiuntive, in quanto un terapeuta stanco diventa elemento controproducente e negativo
3) Mobilità da un servizio all’altro, nell’ambito di un’organizzazione a rete e non ad imbuto, per permettere al terapeuta di fare nuove esperienze e cos“ di ricaricarsi moralmente, essendo la routine grigia e ripetitiva uno dei freni maggiori all’entusiasmo ed alla voglia di fare.
4) Garanzia del posto di lavoro e remunerazione adeguata, in quanto un terapeuta troppo preoccupato ed alle prese con i propri problemi di sopravvivenza non sarˆ in grado di farsi carico anche dei problemi altrui. Oltre alla organizzazione pratica del lavoro, anche la piena consapevolezza della filosofia e della strategia che sono sottese ad un valido intervento antidroga può contribuire a prevenire la depressione e l’abbandono del terapeuta.
E’ vitale che questi sappia ed abbia sempre ben chiaro nella mente quali sono i limiti e le prospettive del suo intervento, evitando soprattutto pericolosi deliri di onnipotenza. E’ sbagliato mettersi, anche inconsciamente, in antitesi personale all’eroina (“o io o lei”!), perchè quando vincerà lei, e ciò avverrˆ spesso, il naturale narcisismo del terapeuta ne avrà troppo a soffrire.
Non è il terapeuta che vince la lotta all’eroina, ma il tossicomane che abbandonerà il suo grande oggetto di amore, una volta che gli aspetti negativi della droga avranno superato, col tempo, quelli positivi. Non bisogna lasciarsi prendere dall’ansia del “prodotto finito” e del “tutto e subito”, essendo il tempo che passa il nostro miglior alleato e non un nemico.
Bisogna invece essere consapevoli che la terapia di un drogato deve tendere, oltre che al definitivo abbandono del consumo di ogni sostanza, anche ad obiettivi parziali e limitati, quali il cambiamento dello stile di vita, il superamento di comportamenti delinquenziali, l’inizio o la prosecuzione di attività lavorative lecite, una vita sentimentale normale e non legata ad obiettivi ad essa estranei quali il procurarsi la droga. Qualunque intervento terapeutico deve porsi il problema della qualità della vita del tossicomane, diminuendone, per quanto possibile, l’infelicitˆ; deve avere il fine di tutelare la sua salute nel senso più ampio del termine, anche nei periodi in cui il soggetto continua ad assumere droghe, essendo un assurdo “guarire” un tossicomane dalla sua dipendenza per vederlo poi morire, dopo qualche anno, per cirrosi epatica o per AIDS; deve essere in grado di catalizzare la riscoperta di alternative intendendo per alternativa tutto ciò che consenta al paziente di vivere o di sopravvivere senza essere costretto ad assumere prodotti capaci di modificare il suo stato di coscienza, avendo sempre l’intimo convincimento che non esiste dipendenza, per quanto incallita essa sia, che non possa essere alla fine sconfitta e che quello che a volte può apparire un insuccesso pu˜ ritornare utile alla distanza come tappa significativa del “lungo cammino della terapia”.
Per essere di valido aiuto al tossicomane nel raggiungimento di questi obiettivi, il terapeuta deve innanzitutto amare il suo lavoro; non provare disprezzo per il mondo dei drogati; avere una buona attitudine alla semplificazione delle situazioni e non alla loro complicazione; essere inattaccabile anche per quanto riguarda la sua vita privata; essere duttile, disponibile ed accondiscendente senza divenire complice delle situazioni che avrà di fronte; avere un buon equilibrio che gli impedisca di passare facilmente dall’euforia e dall’entusiasmo alla depressione o alla disperazione; essere capace di forti empatie; essere calmo, concreto, pragmatico, equilibrato, giusto, credibile; avere uno stomaco forte.
E se è difficile trovare tutte queste qualità in una sola persona, è il gruppo dei terapeuti che, nel suo complesso, deve tendere a possedere tali qualificazioni. Vi sarete resi conto che in tutta la mia trattazione non ho mai parlato nè della selezione attitudinale del terapeuta nè delle sue competenze professionali.
La mia esperienza di 15 anni di lavoro in differenti servizi antidroga mi impedisce di credere che esista un rapporto sicuro e univoco tra conoscenze teoriche ed efficacia del lavoro svolto. Più volte ho visto terapeuti dai molti titoli e con un ampio curriculum di studi fallire miseramente ed abbandonare precocemente e, al contrario, persone anche ignoranti ma entusiaste del loro impegno e, soprattutto, umanamente disponibili raggiungere risultati anche imprevedibili e impensabili.
La vera competenza, per lavorare coi tossicomani, non si acquisisce studiando sui libri ma solo operando sul campo e la selezione naturale di chi è capace di superare l’impatto con la tremenda task-force dei drogati è più veritiera e reale di qualunque test o selezione attitudinale a monte. L’errore che spesso facciamo nell’organizzazione dei servizi antidroga, specie di quelli pubblici, è di partire dalle qualificazioni o dalle razze professionali, anzichè dagli individui, come invece è più facile che possa avvenire nei servizi privati. Certamente le conoscenze, le qualificazioni e le competenze professionali sono importanti.
Ma ancora più importanti sono l’esperienza, la fiducia e la fede che rendono possibili anche le imprese apparentemente più difficili o disperate. Come aiutare un tossicomane a guarire.