Articolo tratto da “Le Comunità terapeutiche in Italia”.
Ministero della Sanità Bollettino per le farmacodipendenze e l’alcoolismo Anno VI – 1983
Se le C.T. in Italia e nel mondo sono state e sono tuttora prevalentemente private, ciò non può essere attribuito al caso o alle difficoltà operative della struttura pubblica, dalla risposta in genere tardiva, per le obiettive difficoltà burocratiche, alla comparsa di un nuovo bisogno. Il problema è più complesso evidentemente, e ci deve essere qualcosa di più. Se la cosiddetta “guarigione”, il superamento cioè della dipendenza psichica e fisica da una sostanza esterna, passa attraverso una prima fase di dipendenza psichica dall’ambiente terapeutico, questo deve essere notevolmente omogeneo, polarizzato, capace di messaggi univoci e aggreganti, rassicuranti nella proprie assolute certezze.
Tutto ciò è difficilmente compatibile con la struttura pubblica che, almeno nel mondo occidentale, dove si è diffusa in forma epidemica la tossicomania giovanile, e dove si sono moltiplicate le C.T., e non può non essere che pluralistica. Un secondo motivo attiene al personale che opera nelle C.T. ed al quale è richiesto un tipo di impegno e di adesione all’idea che mal si concilia con la timbratura di un cartellino o con le garanzie che tutelano l’operatore pubblico.
Considerata la necessità di una presenza di assistenza 24 ore su 24 per 7 giorni la settimana, anche un operatore tempopienista a 40 ore arriverebbe ad una presenza oraria poco rilevante, onde la necessità di assunzione di un numero elevato di operatori, ciò che comporterebbe, da un lato un onere economico insopportabile, dall’altro un pericoloso aumento esponenziale delle dinamiche psicologiche, per di più non polarizzate, con relativa crescente difficoltà di governo del tutto.
Potrebbe essere interessante ai riguardo fare alcuni conti, molto in generale e solo per dare un’idea. Ammettiamo di costituire una C.T. pubblica che assiste per un anno 20 ragazzi. Pur senza contare custodi, uscieri, telefonisti e tutto il corteo di ruoli che caratterizza le strutture pubbliche, consideriamo un fabbisogno minimo di 5 operatori per 6 ore al giorno, il che porta il fabbisogno complessivo a 20 per le 24 ore, che diventano 24 calcolando le ferie e le malattie, senza particolari punte di assenteismo, pur ipotizzabili, stante la particolarità dell’impegno richiesto. Tra stipendio e oneri sociali ciascun operatore costerˆ mediamente 1.500.000 mensili, il che porta 1’onere globale annuo a £. 1.5OO.OOOx12x24 – L. 392.000.000.
Ciascun ragazzo assistito verrebbe così a portare sulle sue spalle un onere di £. 392.000.000 : 20 – £. 19.600.000, pari a circa £. 54.000 al giorno. Se al costo degli operatori aggiungiamo quello del vitto e quello relativo alle attività, senza contare eventuali imprevisti, possiamo calcolare un costo medio pro-die e pro-capite attorno alle 75.000 lire che, se da un lato è nettamente inferiore al costo di una giornata di quasi sempre inutile ricovero o al costo di un giorno di prigione, è pur sempre superiore più del doppio ai costi riferiti dalle C.T. private, mediamente attorno alle £. 30.000 giornaliere.
Questo enorme divario di costi è reso possibile nelle strutture private per l’impiego di personale fortemente motivato, per adesione all’ideale cementante la C.T. (ideale religioso, politico, umano, ecc.) o anche indissolubilmente a questa vincolato per motivo di dipendenza (tipico il caso dell’ex che, incapace di superare la dipendenza psichica dalla C.T., trova il modo di sopravvivere rendendosi utile e rimanendo comunque nel circuito protettivo e rassicurante della stessa). Sono inoltre possibili nella struttura privata forme di volontariato assoluto o a rimborso-spese, e forme di lavoro a part-time irrealizzabili e impensabili nella struttura pubblica. Se tale aspetto economico è già di per se rilevante, altrettanto, se non di più, lo è quello ideologico. L’ideologia della C.T. per sostituire la dipendenza deve essere chiara e totalizzante, sia che essa si rivolga ad una Fede Religiosa, più o meno ortodossa, che ad un’ideale politico. L’ideologia allora fa clan e protegge.
Non è ancora un caso se la maggioranza delle C.T. in tutto il mondo si sente portatrice di un Verbo ed in atteggiamento di costante diffidenza e difesa verso chi dal Verbo non è stato ancora raggiunto. Tipici lo scetticismo e l’aggressività con cui vengono salutate le esperienze estranee, per non parlare del disprezzo per qualunque tentativo di terapia farmacologica, specie se sostitutiva. Posto dunque che la C.T. privata, e tale rimarrà essendo presumibilmente destinati al. fallimento i tentativi che stanno sorgendo di creare strutture comunitarie, pubbliche, è bene porsi comunque il problema dei rapporti tra pubblico e privato sia sul versante dei finanziamenti che su quello dell’eventuale “controllo di qualità”.
La stessa legge di riforma sanitaria (833 del 23/12/78), all’art. 1, ultimo comma, attribuisce alle associazioni di volontariato la possibilità di concorrere ai fini del servizio sanitario nazionale. L’art. 45 della stessa legge precisa che tra le libere associazioni di volontariato vengono comprese anche le istituzioni di carattere associativo le cui attività si fondano su prestazioni volontarie dei soci. Per quanto riguarda più in particolare la tossicodipendenza, la legge 685 del 22/12/75 attribuisce al Consiglio Regionale il potere di concedere l’esercizio di singole attività fra quelle attribuite ai centri medici e di assistenza sociale di cui all’art. 90, ad associazioni, enti ed istituzioni pubbliche e private che abbiano come loro specifica finalitˆ l’assistenza sanitaria e sociale e la riabilitazione di ogni categoria di persone in stato di necessità, senza scopi di lucro.
Il Consiglio Regionale, accertata l’idoneità dei richiedenti e ottenuta ogni garanzia sui metodi usati, autorizza la stipulazione d’apposite convenzioni contenenti i reciproci diritti e doveri.
E’dunque la convenzione lo strumento giuridico ritenuto idoneo dal legislatore al fine di stabilire una collaborazione fra struttura pubblica e non. In tale spirito, la convenzione può essere definita “un accordo organizzativo che immette una struttura anche privatistica al servizio della sanità pubblica”. La controparte privata deve essere costituita da gruppi e organismi di alta affidabilità dal punto di vista del trattamento terapeutico inteso in senso lato.
Al riguardo, sembra troppo rigida e al di fuori della realtà la distinzione netta tra terapia e riabilitazione, come momenti cronologicamente distinti. In tale distinzione, ripresa dalla legge regionale del Lazio, per “terapia” si intende lo svezzamento, cioè il superamento della dipendenza, che dovrebbe essere affidato in esclusiva alle strutture sanitarie pubbliche, precedendo il “reinserimento” per il quale è ammessa la delega al privato.
Nella realtà, qualunque distinzione tra terapia e reinserimento appare un forzato artificio dialettico, posto che, in tanto sarà possibile svezzare in quanto si saranno venute a creare delle alternative valide all’uso di droga, e che dunque terapia e riabilitazione cioè riscoperta di alternative vanno di pari passo ed anzi se un momento deve essere considerato prioritario, è proprio il reinserimento che precede la terapia e ad essa s’interseca. Anche il considerare terapia sinonimo di fatto medico, appare fuori della realtà, posto che si può svezzare un tossicomane anche senza farmaci, sostituendo l’effetto farmacologico con la pressione rassicurante, protettiva e antidepressiva dell’ambiente.
Non per nulla il superamento della dipendenza fisica viene fatto con mezzi empirici in molte C.T. quale primo momento di verifica della “motivazione”, nella fase delicata dell’approccio. Superato il dualismo terapia-riabilitazione, posto che l’obiettivo finale cui tende ogni intervento è il far stare il soggetto “bene nella propria pelle”, ogni gruppo o associazione operante deve poter godere un’ampia libertà di movimento in tema d’obiettivi parziali, d’interessi da soddisfare, di metodologia da impiegare. La valutazione pubblica dovrà essere sempre globale e complessiva senza scendere nel dettaglio o nella verifica della singola operazione, nè cadere nella banale trappola della “conta dei guariti”.
In effetti le Istituzioni, fedeli interpreti di una opinione pubblica spaventata dall’immanenza del fenomeno droga, ed alla disperata ricerca della panacea, del “metodo capace di” della soluzione cui delegare il tossicomane per riaverlo indietro “normale”, chiedono certezze, non tanto nei termini realistici di benessere recuperato, di difficile quantizzazione, quanto in termini di “guarigione” assoluta, concetto questo relativo e traditore.
La guarigione infatti non può essere legata al superamento della dipendenza fisica, fatto di per se banale e di facile ottenimento, nè al semplice fatto di astenersi dall’uso di droghe, per un periodo di lunghezza indefinita, posto che ci si può ribucare anche dopo anni di astinenza ovvero che la mancata assunzione di droghe può essere frutto di una nuova dipendenza assoluta o può far sbocciare una patologia mentale prima mascherata ed in un certo senso “curata” o comunque compensata dall’uso di droga in un disperato tentativo di automedicazione.
Il criterio quindi per definire il guarito è relativo o non univoco, per cui tutte le percentuali di successo che vengono “sparate” risentono di questa relatività di fondo e servono in realtà più a chi le fa, che a fotografare una situazione che non può essere resa in termini quantitativi, ma solo in termini qualitativi di benessere recuperato o di senso di sentirsi meglio nella propria pelle, concetto questo non quantizzabile e poco riportabile nelle relazioni burocratiche che accompagnano una convenzione.
Il consiglio è quindi quello di non vincolare la convenzione alla conta dei guariti, anche per non obbligare l’Istituzione curante ad una fuga delirante di percentuali di successo che, in quanto prevalentemente e sostanzialmente alterate, e quindi false, anche a dispetto della buona fede di chi le fa, rappresentano pur sempre una violenza a carico dell’utente. Anche perché per fare una statistica è ben necessario avere prima dei parametri oggettivi di riferimento che nel nostro caso mancano.
Il senso delle percentuali poi varia enormemente se si considera come 100% il numero dei tossicomani che si rivolgono ad una C.T. e non superano la fase d’ammissione con la rigida selezione del “motivato”, ovvero quelli che frequentano la comunità, ovvero quelli che giungono al termine del programma. Se 100 ragazzi chiedono di entrare, 50 entrano, 20 giungono a termine e, di questi 10 sono “guariti”, cioè stanno apparentemente bene nella propria pelle al momento di uscire, e fatto comunque salvo quello che può accadere in un futuro più o meno lontano, 10 su 20 possono autorizzare a dare una percentuale di riuscita del 50% anche se sarebbe ugualmente legittima, e forse più onesta, una dichiarazione del 10%.
Tutte le C.T., quale più quale meno, cadono ancora nella trappola delle percentuali con un atteggiamento messianico ed iniziatici, che risponde alla duplice esigenza di promuovere la propria immagine al fine di ottenere più facilmente i fondi di cui abbisognano e di agire da elemento rassicurante ed euforizzante nei confronti degli assistiti: “Vieni con noi – Da noi è possibile!” Al di là comunque di tali considerazioni, si ritiene che le amministrazioni pubbliche, anzichè impiegare e a volte sperperare denaro per l’impianto di proprie iniziative comunitarie, destinate per definizione al fallimento, o comunque ad un costo sproporzionato al rendimento, dovrebbero il più possibile finanziare le organizzazioni che nell’ambito territoriale di competenza appaiono efficacemente impegnate nel settore della terapia-riabilitazione dei tossicodipendenti. La forma del finanziamento potrà essere tanto quella della retta che quella di un contributo periodico stabilito sulla base dei programmi.
Ci sembra questa seconda la forma da privilegiare, anche per non trasformare la C.T. in una sorta di clinica privata o di orfanotrofio a totale carico pubblico con relativi controlli sul numero dei presenti e sulla rispondenza tra quote fatturate e assistenza erogata; in altri termini, per non rischiare di trasformare il tutto in un “business”. Il finanziamento globale sulla base dei programmi e delle verifiche di utilità di tali programmi non dovrebbe, a nostro avviso, essere esaustivo e totalmente sostitutivo di altre fonti di entrata, che è importante mantenere, anche al fine di non far perdere alla C.T. la sua indipendenza, difficilmente conservabile quando il bilancio è coperto al 100% da un solo finanziatore.
Un’ipotesi ideale di bilancio vede allora un 50% di copertura da parte dell’Ente pubblico delegante, e l’altro 50% diviso in parti uguali tra contributi diversi, pubblici o privati e partecipazione degli assistiti e delle loro famiglie. Questa è la formula che il Ministero della Sanità, a nostro avviso, dovrebbe proporre all’attenzione delle Regioni, ed in particolare delle Unità Sanitarie Locali.