L’astinenza da oppiacei
Sindrome vuol dire insieme di sintomi. Sindrome di astinenza significa l’insieme dei sintomi che presenta un soggetto assuefatto all’uso di droghe pesanti, cioè fortemente capaci di modificare l’organismo, rendendolo ad esse dipendente, quando la o le sostanze, oggetto di abuso, vengono bruscamente a mancare. L’astinenza non è caratteristica esclusiva di una interrotta assunzione di oppiacei, ma si manifesta anche nei riguardi dell’alcool, della nicotina, di numerosi psicofarmaci. Poco importa dunque se la droga sia legale o illegale, accettata e “digerita” nel suo consumo dalla opinione pubblica ovvero temuta e rifiutata: la legalità o meno delle sostanze, non è sempre direttamente proporzionale al grado di pericolosità delle stesse, ma è influenzata da numerosi altri fattori, tra cui occupano un posto preponderante quelli culturali ed ambientali, legati alle tradizioni ed ai costumi di un popolo. Così l’alcool che in funzione della dose è droga mortale è legale, mentre l’haschisch, di cui non si conosce la dose letale, è illegale.
Parimenti azioni “stravaganti”, compiute da un ubriaco, inducono alla comprensione ed al sorriso, se non a vera e propria simpatia, come nei raduni degli alpini, mentre analoghe “stranezze”, compiute da un fumatore di haschisch, suscitano riprovazione e condanna. L’astinenza da oppiacei non è mai mortale; possono essere mortali gravi forme di astinenza da alcool o da psicofarmaci, come le benzodiazepine precedentemente assunti per lungo tempo a dosi elevate. I sintomi dell’astinenza sono l’inverso di quelli che si producono con l’assunzione della sostanza. Così, se l’uso di eroina porta sedazione, l’astinenza porta ansietà e agitazione; se l’uso porta riduzione delle secrezioni, l’astinenza determina lacrimazione, sudorazione, rinorrea, diarrea; alla miosi (pupilla ristretta) si sostituisce la midriasi (pupilla dilatata); alla bradicardia la tachicardia; al rilassamento muscolare la tensione ed i crampi.
Sbaglierebbe comunque chi volesse ridurre l’astinenza alla mera enunciazione di sintomi obiettivabili, in quanto gli sfuggirebbe il più importante, anche se il meno manifestabile, così come è penoso ed “interno” ma non è manifestabile il senso della fame: la fame di un qualcosa, appunto, capace di tranquillizzare i recettori agitati e carenti di endorfina o di morfina esterna. Si può stare malissimo senza darlo a vedere, basti pensare a chi ha una colica. Nel caso dell’astinenza da eroina le esigenze cinematografiche e televisive hanno imposto la drammatizzazione di sintomi che nella realtà non compaiono, come atroci contorcimenti, collassi o vomito di sangue. Il risultato è stato che il mancato riscontro nella pratica quotidiana, anche da parte del personale medico o paramedico, del sintomo clamoroso ha portato molti a snobbare l’astinenza, generalmente sottovalutata e liquidata come fatto psicologico. Come se la fame fosse un “fatto psicologico”.
L’ampiezza dei sintomi di astinenza da oppiacei dipende da fattori oggettivi e soggettivi. I fattori oggettivi sono costituiti dal tipo di droga e dalla quantità assoluta che ne viene assunta, ciò che dipende dalla dose assunta quotidianamente e dal tempo di assunzione. Per quanto riguarda il tipo di sostanza, pur nel medesimo gruppo degli oppiacei, cioè di tutte le droghe agoniste dei derivati dell’oppio, ciascuna ha le sue caratteristiche, legate alla durata di azione, alla via di somministrazione, alle proprie peculiarità chimico-fisiche. Così, ad esempio, l’astinenza da eroina determina una sintomatologia più acuta da quella da metadone, che invece è notevolmente più prolungata. Per quanto riguarda la dose, è abbastanza intuitivo che 500 mg. di eroina al giorno per 4 mesi daranno una dipendenza maggiore che se la stessa quantità sia stata introdotta per 2 mesi. E’ parimenti intuitivo che 500 mg al dì per 4 mesi comporteranno una dipendenza, e quindi una astinenza, venendo a mancare, maggiore di quella provocata da una assunzione di 250 mg al dì per lo stesso tempo.
Se la dose costituisca il fattore oggettivo capace di influenzare l’entità dell’astinenza, non va sottovalutato il fattore soggettivo, cioè il modo più o meno ricco di ansia e di paura con cui il soggetto, sempre unico e irripetibile, vive il distacco da un oggetto che ha tanto amato più di qualunque altra cosa al mondo e che è stato capace di condizionare la propria vita al punto di rivoluzionarla. L’ansia è sempre capace di creare sintomi fisici, scaricandosi su organi bersagli, si pensi quanto lo stesso linguaggio popolare esprima la consuetudine di tale verità che è alla base della concezione psicosomatica della medicina: la “strizza”, il “farsela sotto”, altro non sono che somatizzazioni di fattori psichici che nascono da situazioni ambientali, così come possono esserlo la pelle d’oca, la tachicardia, il vomito.
Si può dire che la maggior parte dei sintomi dell’astinenza da oppiacei possono essere “prodotti” anche in un soggetto che non abbia mai avuto rapporto con la droga, come portato di una “distonia neuro-vegetativa”, cioè di un alterato gioco tra simpatico e parasimpatico, indotto da situazioni ambientali ricche di contenuti generatori di ansia. L’astinenza è certamente una situazione di grave squilibrio, capace anche solo dal punto di vista emotivo di creare una sintomatologia somatica, che, una volta prodottasi, è reale e causa di sofferenza non meno di altri fatti morbosi che non trovino la loro origine in equilibri di ordine psichico, ammesso che ne esistano. Il sintomo finale dell’astinenza da oppiacei è quindi la somma algebrica della quota parete di sintomo, oggettivamente prodotto dalla carenza della sostanza, più la quota parte indotta dalla situazione esistenziale del soggetto.
Ecco perché in una condizione “protetta”, quale quella di una comunità terapeutica, e di mobilitazione delle proprie risorse in vista di un’alternativa valida e praticabile, e anche di esaltazione momentanea o di nuova dipendenza da persone “carismatiche” l’astinenza decorre in maniera meno drammatica, essendo la componente soggettiva sottratta anziché addizionata a quella oggettiva. Se invece l’ambiente circostante è ostile, come può esserlo un ambiente ospedaliero o assistenziale “indifferente” quando non simbolicamente e dichiaratamente ostile, ovvero quando l’astinenza è imposta, oppure giudicata inutile o pedaggio obbligato da pagare controvoglia, il fattore soggettivo si somma a quello oggettivo, producendo stati di sofferenza rilevanti, che sarebbe una forma di violenza e di ignoranza considerare irreale o “artefatta”, inesistente nella misura in cui è stata soggettivamente rinforzata.
Parimenti banale è trattare ogni astinenza allo stesso modo, con gli stessi farmaci ed agli stessi dosaggi, quasi fosse una realtà costante ed oggettiva, come purtroppo tuttora avviene in numerosi servizi privi di qualunque supporto teorico al proprio operare. Tra l’altro, l’assunzione in terapia metadonica viene da molti subordinata ad una pregressa positività agli oppiacei delle urine, con un madornale errore di prospettiva, posto che la positività agli oppiacei nelle urine indica solo che c’è stata una pregressa assunzione di droga, ma non che si è instaurata una dipendenza, la quale unica giustifica un trattamento con farmaci sostitutivi, ed essendo invece il riscontro obiettivo e solamente clinico di un’astinenza in atto l’unico segno incontestabile che la dipendenza esiste ed il trattamento farmacologico, anche agonista, è giustificabile e opportuno.
L’astinenza da eroina inizia 6 ore circa dopo l’ultima assunzione, tanto che questa sia avvenuta per l’usuale via endovenosa che per le meno vie inalatorie o per fumo, essendo 6 ore in media la durata di azione della sostanza nell’organismo. Evidentemente la durata di azione è in parte anche funzione della dose, occorrendo più tempo per smaltire gli effetti di una quantità particolarmente rilevante, con conseguente ritardo della comparsa dei segni carenziali. Il culmine di malessere si raggiunge in terza giornata, nel mentre si è usi ritenere che in sesta giornata la sindrome sia completamente risolta. Nella pratica, il soggetto “fresco” di astinenza non appare clinicamente in pieno benessere. Tutti gli automatismi, come l’alzarsi, il lavarsi, il “vivere”, diventano per lui motivo di sofferenza e di preoccupazione, come se dovesse riabituarsi e reimparare a farli, con una poco sopportabile dilatazione di quel tempo che prima, da “fatto”, non esisteva. Il paziente è depresso, “scarburato”, presenta anche a distanza di giorni uno dei sintomi della sua pregressa astinenza, variabile da individuo ad individuo ed a lui peculiare; o il mal di reni, o la diarrea, o i crampi, o una sudorazione profusa e anomala, sintomo che può persistere anche per numerose settimane, sia pure alternato a fasi di recuperato benessere.
Spesso tale sintomatologia protratta è alla base di una riassunzione di droga. Ad essa, riduttivamente, viene dato il nome di “dipendenza psichica”, quasi nulla avesse più a che fare con una problematica di ordine fisico. E’ invece probabile che una parte del disturbo fisico legato alla diminuita increzione di oppioidi endogeni, che era alla base dell’astinenza “macroscopica”, persista nel tempo, almeno come disturbo del rapporto tra endorfina riprodotta e recettore, ciò che comporta una seconda fase astinenziale “microscopica” della durata di alcune settimane, il che rappresenta un momento clinicamente delicatissimo ed importante, almeno quanto viene generalmente disatteso e ignorato.
In tal senso, anche parte della dipendenza psichica deve essere considerata fisica, a carico dei meccanismi organici del sistema nervoso centrale deputati alla omeostasi del sistema degli oppioidi endogeni. Anche la “scelta” dei sintomi è funzione strettamente legata al soggetto, su cui influisce, oltre ai fattori sunnominati, anche il patrimonio genetico, con la possibile esistenza di defaillances organiche familiari, che rendono certi apparati più vulnerabili. Così, alcuni soggetti enfatizzeranno i sintomi a carico dell’apparato digerente, altri di quello muscolo-scheletrico, altri ancora la depressione, l’astenia e tutta la componente “nervosa”. La terapia dell’astinenza da oppiacei può andare dalla assenza totale di interventi farmacologici fino alla somministrazione di altri agonisti degli oppiacei a scalare. Nel primo caso si configura il cosiddetto “tacchino freddo”, cold turkey degli americani, che è il portato di una astinenza totalmente “drug-free”.
L’imposizione del tacchino freddo è il frutto di una visione moralisteggiante e volutamente, o inconsapevolmente, punitiva della tossicomania. La razionalizzazione che tenta di giustificarla è che quanto più il soggetto soffre tanto più sarà portato in futuro ad evitare di ricadere in una assunzione di droga, sapendo a quali conseguenze andrà incontro. Il ragionamento pecca di eccessiva logicità, in un campo in cui la logica conta poco rispetto all’emotività ed alla irrazionalità, che peraltro tanta parte costituiscono nel determinare i comportamenti umani. Tanto peggio starà il soggetto in cui è imposto un tacchino freddo, tanto più la sua mente sognerà il momento in cui gli sarà possibile “rifarsi”, riconquistando quel benessere, apparente ma per lui sostanziale, che gli è stato violentemente sottratto. Altra razionalizzazione di un tacchino freddo imposto considera il tossicomane come un soggetto incapace di provvedere a se stesso ed in grave pericolo di vita, per cui qualunque violenza è giustificata “per il suo bene”: il sistema, inoltre, servirebbe per “rinforzare la volontà”.
Classici al riguardo gli incatenamenti in alcune comunità terapeutiche che vanno per la maggiore (anche perché cammin facendo si sono emendate dei loro errori più grossolani), così come il padre che, con l’ausilio dei fratelli “sani” del tossicomane lo legano a letto per impedirgli di drogarsi, ciò che spesso avviene, specie negli ambienti meno culturalmente dotati. La violenza “aguzzina” di tali comportamenti è pari solo alla ipocrisia con cui si giustifica e conferma la tesi che considera il tossicomane come l’elemento più debole di un sistema, incapace della cattiveria, e quindi della “normalità”, di chi lo circonda.
Il tacchino freddo imposto, dunque, non è giustificabile, posto che il superamento della dipendenza fisica può ottenersi anche con altri metodi più liberali che prevedano l’uso di farmaci e quindi minori sofferenze inutili. Quale che sia il metodo usato per svezzare, questo non influenza minimamente la prognosi futura, che è legata a ben altri fattori che non alla banalità di una astinenza, una delle tante che costelleranno il “lungo cammino” della terapia. In altri termini, l’imporre una sofferenza, inutile nella misura in cui, con altri mezzi, si può ottenere lo stesso risultato, è più il frutto della patologia e del sadismo dei “sani” e dei “normali” che non un effettiva necessità terapeutica. Il discorso, si badi bene, vale solo per l’imposizione di inutili sofferenze e non si applica al concetto dì coercizione in genere, posto che in taluni casi, un intervento “coatto” di svezzamento (sempre senza sofferenza gratuita) può essere utile come una delle tappe del “lungo cammino”.
Sempre in tema di astinenza e di inutili sofferenze è riprovevole l’uso fatto da alcuni centri in vena di sperimentazione (sulla pelle degli altri) del Naloxone, somministrato in soggetti già in astinenza, con la scusa di “ripulire i recettori” ed ottenere l’effetto di aggravare, per l’azione antagonista del Naloxone i già soggettivamente poco sopportabili sintomi di carenza. Anche l’uso del naloxone in soggetti dipendenti per scatenare una astinenza a scopo diagnostico è prassi inutilmente violenta, posto che nell’arco di poche ore l’astinenza, così brutalmente accelerata e concentrata, comparirebbe ugualmente seguendo il suo corso naturale.
Un altro procedimento improprio, molto in uso, specie in regime di ricovero, consiste nel sottoporre il soggetto in astinenza a grandi quantità di infusioni liquide, somministrate “per disintossicare”. A parte i significati simbolici delle “flebo”, i cui radicali purificatori sono graditi allo stesso paziente, la somministrazione di liquidi, sottoponendo l’organismo ad una diuresi forzata, non fa che aggravare la sintomatologia carenziale, anche in tal caso provocando sofferenze assolutamente inutili da ogni punto di vista, sofferenze non mitigate dagli psicofarmaci che generosamente quanto inutilmente vengono di solito aggiunte al liquido di perfusione.
Un ciclo di fleboclisi potrà invece rivelarsi utile tanto per i suoi significati intrinsecamente antidroga che per i suoi simboli purificatori e catartizzanti che, anche per la sua azione di “rinforzo” aspecifico di un organismo comunque provato e di aiuto ad un fegato “intossicato”, una volta che la dipendenza fisica sia stata superata e che la somministrazione di liquidi quindi non sia più in grado di scatenare una sintomatogia sgradevole, Posto che l ‘astinenza è sempre una evenienza antipatica ed una sofferenza che deve essere adeguatamente valutata e rispettata, il modo migliore di superarla è quello che preveda la somministrazione di farmaci, lasciando il tacchino freddo a quei casi in cui il soggetto lo richieda volontariamente, per “espiare” le sue colpe e per mostrare agli altri, ma soprattutto a se stesso, che è capace di elaborare e di portare a termine un programma impegnativo.
I farmaci più comunemente usati nell’astinenza da oppiacei possono essere agonisti degli stessi (ad esempio il metadone), agonisti-antagonisti (come la buprenorfina) oppure aspecifici (come la clonidina). Non esiste nessun valido motivo che non attenga alla presunzione del medico che impedisca di concordare preventivamente la terapia col tossicomane, adattandola poi giorno per giorno sia alla sintomatologia obiettiva che a quella soggettivamente preferita. In linea generale si preferisce l’uso di farmaci non sostitutivi per le piccole astinenze, riservando gli agonisti o gli agonisti-antagonisti alle astinenze più gravi e rilevanti. Per quanto riguarda la clonidina, consigliamo il catapresan in compresse da 0,300 mg. 3 volte al dì, unitamente ad analgesici quale il Viminolo (Dividol fino a 8-10 capsule al dì) o l’acetilsalicitato di lisina (Flectadol o Aspegic 500), 3-4 volte al dì, intramuscolo o endovena.
Tra gli agonisti-antagonisti consigliamo la Buprenorfina (Temgesic) tanto in pillole sub-linguali che in fiale, alle dosi: le prime da 4 a 6 da 0,2 mg., le seconde, molto più efficaci, capaci di bloccare l’astinenza con 2 fiale da 0,3 mg. al dì. Tra gli agonisti il migliore è il metadone per bocca, la cui dose iniziale dovrà essere quella capace di far stare il soggetto “non male” per le successive 24 ore, scalando facilmente la dose nei giorni seguenti a condizione di non assumere contemporaneamente altra eroina, nel qual caso lo scalaggio risulta praticamente impossibile per una sorta di “reazione anamnestica” dell’organismo che si riporta immediatamente alla sua dipendenza iniziale. Se il tossicomane, continua ad assumere eroina nel mentre prende metadone, o i dosaggi di quest’ultimo, come spesso avviene, non sono adeguati, cercando il medico di “risparmiare”, anche per lenire i suoi sensi di colpa scatenati dal turbamento di “drogare” il suo paziente, nel qual caso è doveroso aumentare la dose, o il soggetto non ha nessuna intenzione di svezzarsi, per cui è inutile insistere con quel metodo ed è bene soprassedere, per il momento, o passare a metodi più coercitivi. Non sarà mai ripetuto abbastanza che la decisione, in tal caso, è soggettiva e relativa, e va adattata di volta al soggetto che è sempre diverso anche da se stesso perché diverso è il suo rapporto con la droga in funzione del tempo che passa.