Droga e società

– Assessorato alla Cultura – Biblioteca Comunale

Relazione MASSIMO BARRA – Centro antidroga del Comune di Roma

Siccome io quando comincio a parlare vado a ruota libera, pregherei il prof. Marrocco di dirmi quand’è il momento di interrompermi perché, se no, andiamo avanti fino a domani mattina e non vi voglio angosciare eccessivamente. E permettetemi prima di cominciare questa relazione di ringraziare gli organizzatori, perché forse voi vedrete solamente l’ultima fase del convegno, del seminario, però questo seminario è cominciato tre mesi fa quando sono cominciate ad arrivare le prime telefonate, le prime lettere, e devo dire che, dato che in Italia niente funziona, e siamo tanto depressi perché tutte le strutture pubbliche fanno schifo, l’organizzazione di questo seminario è stata un miracolo di precisione, di puntualità e di efficienza tanto che sembra di stare in Svizzera e non in Italia.

E questo va ad onore veramente, dell’organizzazione perché tutte le comunicazioni sono sempre arrivate con una cortesia, con una puntualità e una precisione alla quale non siamo abituati frequentando questi seminari e questi incontri di cui se ne organizzano tanti. Quindi mi sembra che partiamo con il piede giusto.

E poi vi devo dire una mia difficoltà, abbiamo sentito è vero 100 studenti, 50 medici… la difficoltà è fare una relazione che vada bene per tutti. Perché se diamo per scontate certe cose, probabilmente deprimiamo alcuni ascoltatori, se non le diamo per scontate, ci sono delle grosse difficoltà, quindi io ho fatto qualche cosa che spero possa andare bene per tutti, siccome in genere mi piace fare relazioni “ruspanti”, in modo che siano intendibili da tutti, prego le persone che conoscono già queste cose di non considerarsi troppo depresse nel doverle ora risentire.

Chiaramente la mia introduzione risente anche delle situazioni locali, che sono diverse a Roma da quelle che sono a Pietrasanta. Devo dire che per certi aspetti state meglio voi perché, tante cose che qui sono lecite e possibili da noi non sono lecite né possibili. Perché questo argomento, disgraziatamente, viene sempre affrontato politicamente e solo politicamente, quindi quello che dice una parrocchia deve essere matematicamente contrastato con quello che dice la parrocchia opposta, e tutto quello che magari diventa lecito nella Regione Toscana, è illecito nella Regione Lazio.

Tutto quello che è segno di progressione e di evoluzione in Toscana, nel Lazio diventa segno di essere reazionari e oppressori. Ecco quindi io vorrei invitarvi a non affrontare questi problemi solo in termini di appartenenza esclusivamente a questa o a quella parrocchia, non foss’altro per rispetto all’elemento più debole di tutto questo sistema che è il tossicomane, che è quello che paga poi le conseguenze delle nostre disquisizioni accademiche e delle nostre presunzioni.

Direi che, se voi ci fate caso, qualunque struttura che intenda operare nel campo della tossicomania nasce con un peccato originale, si porta appresso una serie di maledizioni che probabilmente sono le maledizioni che si porta appresso il tossicomane, che ha mangiato la mela del bene e del male nel momento in cui si è bucato la prima volta, cioè ha voluto essere onnipotente e evidentemente questa onnipotenza, questo suo essere superiore, questo suo identificarsi con la divinità che gli da il buco di eroina, non era consentito al genere umano, quindi tutta la sua vita non sarà altro che un calvario, un pagare di persona questa maledizione iniziale.

La identificazione del tossicomane con Adamo che mangia la mela del bene e del male, non è mia ma di Olievenstein che è uno psichiatra francese che ha creato un grosso centro a Parigi, l’Ospedale Marmottan per la cura delle tossicomanie. Però mi sembra che renda assolutamente l’idea. E tutti quelli che vengono a contatto con i tossicomani si portano appresso una parte di questa maledizione. In fondo, se voi ci pensate bene, un radiologo, un ostetrico, un ginecologo, un qualunque medico specialista gode di un sua elevata rispettabilità.

Il medico che si occupa specialisticamente dei problemi del tossicomane, non dico che è un emarginato, ma quanto meno è uno di serie B dal quale bisogna sempre diffidare, perché, forse, è quello che gli passa la droga gratis, le ricette sotto banco, senza pensare che se il medico è in buona fede farà tutto quello che deve fare secondo scienza e coscienza, per l’interesse del suo paziente, indipendentemente se il suo paziente è un cardiopatico o è un tossicomane.

Ecco, noi siamo abituati a ragionare per questa malattia, in termini classici dividendo le tre fasi dell’intervento terapeutico, dell’intervento sanitario, socio-sanitario nei confronti della malattia, nelle tre categorie classiche della prevenzione, della terapia e della riabilitazione, che nel caso della tossicomania prende il nome di reinserimento. Orbene, io dico che questo mi sembra essere un pò un nostro schema mentale, una abitudine alle malattie classiche, e che in realtà, nel caso della tossicomania, tale distinzione cosi drastica non può esistere, in quanto i tre momenti si intersecano fra loro, come le tre facce di uno stesso processo.

E anzi se volessimo andare più in profondità, se volessimo distinguerli anche in funzione del tempo, dovremmo riconoscere che la riabilitazione e cioè il reinserimento è la condizione indispensabile, prioritaria per ogni terapia, perché è perfettamente inutile svezzare, chi non ha nessun valido motivo per vivere senza l’involucro protettivo della “roba”, e anzi senza di questo è destinato a soccombere. Non è solamente il buco in sé che è cattivo, o la modificazione farmacologica, indotta dalle differenti sostanze, ma sono le cause, le concause individuali, familiari, ambientali o sociali che in diversa percentuale intersecandosi tra loro in ciascun individuo determinano il perpetuarsi dello stato di dipendenza; superare tali concause è prioritario per la terapia che quindi deve intersecare e non precedere, quasi fosse tutt’altra cosa, questo lungo processo che impropriamente chiamiamo reinserimento.

Ecco, di che cosa ci siamo convinti osservando il fenomeno della tossicomania in questi ultimi cinque anni? Io vengo da un centro che è stato il primo centro in Italia, il centro antidroga di Roma che ha pagato pesantemente il fatto di essere il primo centro in Italia. Già cinque anni fa noi avevamo il contatto con i tossicomani, e cinque anni fa noi non sapevamo niente, poi, dico, anche a essere scemi, a forza di stare a contatto con il paziente questo ci trasmette le sue ansie, le sue angosce, quindi ci siamo fatti una nostra filosofia del fenomeno non letto sui libri ma vissuto direi di persona di giorno e molte volte anche di notte.

Ecco, di questa tossicomania giovanile ci siamo convinti che è una malattia nuova, che ha poco o niente a che vedere con la patologia classica ed anche con le tossicomanie del passato, per almeno due motivi: innanzi tutto per la rilevanza non fondamentale dell’aspetto fisico. Noi siamo abituati ad esaltare ad enfatizzare la sindrome di astinenza quella che a Roma si chiama la rota, stare a rota significa stare in astinenza.

La rota è un ricordo di subcultura, quando nel 700 romano i condannati venivano messi alla tortura, alla ruota, e questa ruota che gira è un pò una tortura, e viene rapportata inconsciamente dal tossicomane a quella che è la sua tortura della sindrome di astinenza. Ecco, noi l’abbiamo enfatizzata, ma in realtà questa sindrome di astinenza non è un qualcosa di assolutamente al 100% oggettivo, ma è influenzabile dalla soggettività del paziente.

C’è chi può vivere la sua rota senza farmaco alcuno, a condizione che lo voglia. Un tacchino freddo, cioè uno svezzamento senza farmaci, anche questo così definito dagli americani, perché il paziente si rannicchia su sé stesso e presenta il fenomeno della pelle d’oca, può avere successo senza conseguenze negative sul fisico, a condizione che il paziente stesso lo voglia, sia motivato a farsi la sua astinenza.

L’altro aspetto di cui ci siamo resi conto è di carattere epidemiologico. Difatti i tossicomani sono compresi fra i 17 -18 e i 25 – 26 anni. Cinque anni fa potevano pensare che col passare del tempo la curva della massima incidenza del fenomeno si sarebbe spostata a destra, si poteva pensare “bè sono piccoli, dovranno crescere, fra cinque o sei anni avranno la massima incidenza fra i 25 e i trenta anni, ma in realtà la curva non si è affatto mossa.

Il picco continua a rimanere intorno ai 18 – 25 anni. Che cosa vuol dire? Vuol dire che a 30 anni i tossicomani sono pochi. E qui è stato visto per esempio negli Stati Uniti che ad una certa età il numero dei tossicomani crolla improvvisamente e si è visto che si può fare una legge del 33%: un terzo sarebbero morti nel corso della tossicomania, un terzo avrebbero trovato una sorta di compromesso con l’ambiente diventando magari dei tossicomani legali, per esempio degli assuntori di alcool o degli assuntori di miscele di alcool o di psicofarmaci, ma un terzo sarebbe anche guarito.

Ecco, io credo che questa esperienza americana si possa anche ripetere, superato un iniziale periodo di latenza anche in Italia, dove il numero dei decessi legati direttamente o indirettamente alla droga, non è ancora così alto, anche se sicuramente è molto più rilevante di quanto non dicano le statistiche ufficiali. Basti pensare a certi suicidi, alla cirrosi epatica, alle epatiti fulminanti, a certi incidenti stradali, ai regolamenti dei conti e direi anche a tutto quello che noi chiamiamo overdose e che in realtà poi non si sa che cosa nasconda sotto, se magari la tendenza inconscia al suicidio, una volontà di dissolversi come unica possibile soluzione in un momento di acuta disperazione.

Quindi tante overdosi che noi passiamo come un incidente sul lavoro, come un incidente da taglio, o perché la sostanza era sporca, molte volte potrebbero nascondere un desiderio di ammazzarsi, di uccidersi, anche se certe volte, non a livello cosciente. E allora, se una certa quantità di tossicomani guarisce, il passare del tempo non costituisce un fattore negativo per l’evoluzione della malattia, e la malattia non la guariamo noi medici, con i farmaci, ma può guarirla l’individuo stesso con il suo processo di maturazione, opportunamente catalizzato, e accelerato da un corretto intervento assistenziale.

In generale il tossicomane è una persona sensibile ed immatura, il tempo ha su di lui un effetto terapeutico conducendolo a raggiungere un equilibrio, se volete, un compromesso fra le sue esigenze e quelle dell’ambiente che lo circonda. Di fronte a questa evoluzione dobbiamo allora chiederci che cos’è la terapia del tossicomane? E quindi la terapia del tossicomane alla luce di questa visione non è lo svezzamento, cioè la disintossicazione dalla droga come pensa la maggioranza dell’opinione pubblica perché è perfettamente inutile svezzare una persona se non le si da un motivo per cui valga la pena di campare indipendentemente che con il ricorso all’eroina.

Per quale motivo io tossicomane dovrei smettere di prendere droga di punto in bianco? Solo perché vado in ospedale e ci resto due settimane? Magari trattato male? Magari nei corridoi? Magari assistito da personale medico e paramedico che di droga non capisce niente? Magari con tutte le prevenzioni che si possono avere di fronte al un tossicomane? Magari con la violenza di stato o di regione verso chi si droga? Come per esempio l’essere costretti all’ospedale perché manca qualsiasi altra strada? Magari perché ti ci ha mandato un giudice, sulla base di una perizia fatta tre mesi prima da un medico sconosciuto che mi ha visto per 10 minuti?

E’ un pò radicaleggiante questa uscita, però dovete pensare che noi ci confrontiamo tutti i giorni con questa realtà, e che mentre voi avete, per esempio la possibilità di fare terapie ambulatoriali, nel Lazio questo non sussiste. E l’unico intervento terapeutico che ci consentono di fare nel Lazio è il ricovero in ospedale. E quindi la nostra operatività è ridotta a quella di un passa carte che, qualunque tossicomane vede, in qualunque stato sia la sua evoluzione, gli deve dire: “tesoro, vai in ospedale!” E questo ci frustra e ci offende e dimostra come le regioni vadano a ruota libera, perché quello che è lecito qui non è lecito 300 Km. da qui.

A nessuno di noi farebbe piacere il ricovero come unica possibilità di vita, sapendo benissimo che il solo risultato sarà il superamento della sindrome di astinenza che avremo potuto ottenere anche in altri modi che non con il ricovero in Ospedale. Ecco, allora, che il concetto di terapia, si trasforma in quello di un lungo cammino, da percorrere insieme, il tossicomane e chi lo aiuta, e in questo cammino non esiste la medicina, il farmaco, il trattamento principe, ma esiste un rapporto fra il tossicomane, il terapeuta, i gruppi terapisti, e quando dico terapisti, non intendo necessariamente il medico o lo psicologo, ma la persona di buona volontà che riesce ad entrare in vibrazione, cioè in frequenza di simpatia, intesa in senso greco, di scambio di onde psichiche positive, con il ragazzo; un processo lungo, dunque, dove non esiste la panacea, dove la ricaduta è un fatto costante.

Dire questo è guarito, però è ricaduto, è un non senso, è come sostenere che un ammalato di malaria è guarito il giorno che sfebbra. Dopo tre giorni la febbre gli è ritornata. Per la tossicomania, dunque il passare del tempo è un fatto positivo; quando vengono le madri chiedendo: “Saremo in tempo?”, a volte rispondiamo “forse è troppo presto”, perché agli inizi il ragazzo che si droga sta in “luna di miele” con la droga. Che vuol dire luna di miele? Che vede solamente gli aspetti positivi e non quelli negativi! Non ci sono santi, deve drogarsi e basta: “Sto bene, perché “sto fatto!”

La roba è tutto per me! Sono perfetto e onnipotente! Il resto è silenzio e non conta! Amo la roba di un amore totale, folle, esaustivo, che non lascia spazio a niente altro”. Anche se in tale fase noi non possiamo chiedere molto all’intervento terapeutico, ciò non di meno esiste una possibilità di azione. Quello che noi dobbiamo fare è tentare di evitare che succeda l’irreparabile. L’irreparabile potrebbe essere un’overdose, potrebbe essere un suicidio, potrebbe essere contrarre una malattia, per cui dopo dieci anni quando io ho superato il problema della droga muoio di cirrosi epatica. Potrebbe sembrare un obbiettivo ambizioso e difficilmente raggiungibile quello di evitare l’irreparabile; l’esperienza insegna invece che i tossicomani che hanno dei punti di riferimento terapeutici validi, muoiono più difficilmente che quelli lasciati a sé stessi o curati con indifferenza, e qui, posso citare il caso del centro antidroga per cui ho lavorato 5 anni, abbiamo visto 1500 tossicomani da eroina, quindi una casistica abbastanza vasta, nessuno è morto, nel mentre stava in terapia.

L’elevata frustrazione di tutti gli operatori socio-sanitari che agiscono nel campo della droga, sarebbe molto minore se considerassimo la diversità degli obbiettivi in funzione del tempo, e quindi non pretendessimo dalla terapia una panacea assurda ed irrealizzabile. L’importante è convincersi che è sempre possibile intervenire, anche se con scopi diversi, a seconda dell’anzianità dell’assoluzione di droga, cioè della fase della parabola in cui il tossicomane si trova.

Nella fase di luna di miele abbiamo detto, il ragazzo vede solo gli aspetti positivi della droga, l’eroina è bella, fa bene, è il miglior farmaco antidepressivo che esista, non è molto tossico, se si eliminasse il “piccolo” problema dell’assuefazione, della dipendenza fisica, piccolo tra virgolette, sarebbe uno dei pochi farmaci davvero efficaci nella farmacopea e non per niente figlio diretto della morfina, un farmaco che resiste all’usura del tempo, e che serve veramente a qualcosa.

E se io tossicomane vedo solo gli aspetti positivi e non negativi dell’eroina, perché mi devo svezzare? Forse perché me lo dice mia madre? Che forse non mi ha mai dato retta in vita sua? Oppure me lo dice il primario dell’ospedale che magari è il prototipo dell’inserito nel sistema? Ma io non lo conosco non ce l’ho con lui, rappresenta quello che io cerco di contestare, pagando di persona, e qui mi dispiace che c’è il primario dell’ospedale.

E’ chiaro che io continuo a bucarmi, però man mano che passa il tempo, gli aspetti positivi diminuiscono; si sviluppa l’assuefazione e quindi il bello delle prime somministrazioni resta un ricordo sempre più lontano, contemporaneamente crescono gli aspetti negativi. L’acqua alla gola di chi deve sempre trovare la roba, i movimenti, gli impicci, la malavita, la disperazione, il completo disinserimento da qualsiasi contesto che non sia il piccolo gruppo d’appartenenza, le ripetute umiliazioni.

Arriverà il momento in cui gli aspetti negativi sono pari agli aspetti positivi. E’ questo il momento che noi dobbiamo privilegiare, perché in questo momento al ragazzo si accende la lampadina ed è allora che può guarire. L’amore della luna di miele è diventato un sentimento ambivalente di amore e di odio, destinato con l’ulteriore passare del tempo a diventare essenzialmente odio. “Ti odio, perché mi hai fatto pagare pesantemente quell’attimo di perfezione iniziale, ti odio perché mi hai illuso e tradito! E ancora ti odio perché tu sei potente quanto io sono debole, ti odio, perché la mia normalità fisica sembra essere legata irreversibilmente a te!”

In questa fase sarà il paziente stesso che chiede aiuto. Perché non ne può più, e non perché è condizionato dall’ambiente, come nei primi momenti della sua tossicomania. Il rapporto che vi nasce allora è un rapporto più autentico, allora il problema della terapia si deve dividere in due fasi; nella prima possiamo contenere, evitare l’irreparabile; nella seconda prospettare un ventaglio di iniziative per riorganizzare la giornata al tossicomane, per reinserirlo.

Ecco, ma che vuole dire reinserirlo, reinserimento, perché a forza di parlare le parole rischiano di diventare slogans, di perdere il loro significato. Vuol dire trovare un’alternativa esistenziale. Cioè qualcosa per cui valga la pena di vivere, indipendentemente che con il ricorso all’eroina. E questo non è il fatto di un ambulatorio, di un rapporto di un giorno è un qualcosa che si protrae nel tempo, con tutte le ricadute, le frustrazioni e gli insuccessi consecutivi.

E allora proponiamo una serie di interventi che servono in un primo momento a tamponare la situazione e in un secondo momento a ricostruire la giornata del tossicomane, in modo da evitare gli aspetti più distruttivi dell’eroina. Il metadone Devo dire sul metadone ne sono state dette a ruota libera da destra e da sinistra ed è il tipico esempio di come visto da destra, visto da sinistra, a seconda della Regione, cambia. Perché dare il metadone qui, mi sembra dicono che sia segno di progressismo, darlo nel Lazio è segno di reazionarismo, al che veramente si rischia di non capirci più niente.

Il metadone non va ne enfatizzato ne represso. E’ stupido però che di fronte ad un fenomeno così drammatico come quello della tossicomania, noi a priori ci priviamo di un possibile intervento, che non è la panacea, che non è qualcosa che risolve il problema, il metadone non ha mai risolto alcun problema esistenziale, ma può aiutare ad affrontare casi concreti.

A condizione naturalmente di essere dato in modo corretto da persone coscienziose e non certo da persone che ci vogliono guadagnare sopra, e si limitano a fare la ricetta, magari facendosela pagare, perché questo fa parte del codice penale; non c’è bisogno di fare i decreti ministeriali per evitare che la gente disonesta continui ad essere disonesta.

Tra l’altro, proibendo la somministrazione del metadone, per esempio nel Lazio com’è attualmente, anche se con grande limitazione, colui che era disonesto continua ad essere disonesto, e invece di fare la ricetta di metadone la fa di morfina. Così probabilmente vedremo che quelle statistiche che indicavano delle grossissime impennate al consumo di metadone, fra un anno mostreranno uguali impennate di consumo della morfina e non avremo risolto niente.

Allora non esiste la ricetta: metadone, agopuntura, psicoterapia individuale o di gruppo, ortodossa, non ortodossa, comunità terapeutiche, ospedali di giorno, ricoveri, sono tutti interventi che hanno una loro logica e che vanno usati col paziente giusto e al momento giusto, senza pretendere che nessuno sia risolutivo e che di per se porti il tossicomane alla guarigione. Che vuol dire poi guarigione? Che non ci si buca più? Ma se una persona quando non si buca sta peggio ed è più emarginata di prima tanto vale che continui a bucarsi o ad intraprendere una terapia sostitutiva.

Nel concetto di guarigione noi non abbiamo un parametro da privilegiare, altrimenti facciamo il gioco del tossicomane, cioè focalizziamo tutto sul sintomo, il messaggio che noi gli mandiamo: “Tu sei cattivo perché ti buchi, il tuo unico problema non è quello di non avere casa, di essere un depresso, di avere litigato con tutti, di essere emarginato, di essere un disperato; no il tuo unico problema è che tu ti buchi.” E quindi facciamo il suo gioco di ipocondria, gli rafforziamo il sintomo, lo confermiamo nel suo ruolo di malato.

Che vuol dire guarigione? Se un ragazzo che prima si bucava, spacciava, scippava, faceva gli impicci, e poi a mano a mano, passando il tempo, si fa una famiglia ha dei figli, comincia a lavorare, questo è guarito? Probabilmente non è guarito però sicuramente sta meglio ed è a questo che noi dobbiamo tendere. E vorrei arrivare, forse, al paradosso, se c’è chi guadagnando trecentomilalire in un mese decide di spenderne per l’eroina solo centocinquanta è già un passo in avanti, di fronte al quale noi non possiamo storcere il naso, in nome di una purezza di intervento, che in realtà non esiste. E’ già un risultato, e tutto quello che può concorrere a questo risultato sia benedetto.

Intervento al dibattito:

Dunque ci sarebbero tantissime cose da dire, perché tra provocazioni ufficiali, clamorose, tipo quella di Esposito, che del resto è sempre stato un provocatore, (parlando per radio per due volte insieme, sempre ha provocato, giustamente, perché se non c’è neanche la provocazione non si va avanti), e le provocazioni più ufficiali, più educate che sono venute dal podio, ci sarebbe da dire veramente tante cose, e allora cercherò di focalizzare su alcuni punti che mi sembrano i più importanti.

Innanzitutto io non starei a dire: “Ma è malato, non è malato”, perché in fondo a un certo momento non risolviamo niente quando abbiamo stabilito “se è un malato o non è un malato”. Personalmente considero il tossicomane un malato, quando è un malato, non quando si avvicina alla droga, ma quando ne comincia ad avere gli effetti nefasti. Perché non ci scordiamo che un tossicomane in sindrome di astinenza sta male, poi se sia un malato o non sia un malato, questa è filosofia, però lui sta male, e quando sta male non va dal sociologo o da quello che gli fa i bei discorsi “ma tu sei malato o non sei malato”, va da quello che lo può curare, perché è nel nostro dovere aiutarlo perché non stia più male.

Prof. Andreoli: è come l’alcolista; se io bevo un quartino di vino non sono malato, ma se io divento alcolista sono un malato, quando bevo perché devo bere, non perché voglio bere, quando si è instaurata la fase della dipendenza fisica, quindi anche il fumatore di haschish che gestisce la sua droga, che si fa la fumata a fine settimana non lo possiamo considerare un malato, ma quello che si buca, che instaura la dipendenza fisica, e che presenta una sindrome di astinenza cioè una sindrome da privazione nel momento in cui non si buca più, non lo chiamiamo pure malato, però sta male, sta male lui e non certo noi, ma noi dobbiamo fare qualche cosa perché lui stia meno male.

E allora entriamo nell’operato del metadone. Il problema del metadone è anche qui enfatizzato come se fosse una panacea, o il diavolo e non uno strumento. C’è stata anche una certa confusione, perché chi lo usa in un modo, chi lo usa in un altro. Vorrei contestare l’affermazione che non si è mai avuto in Italia un uso corretto del metadone. Non è vero. Nel centro antidroga del comune di Roma sono stati trattati 1500 tossicomani con un uso che noi riteniamo corretto del metadone.

C’è il pericolo di dare il metadone a chi non ne ha bisogno, ma il pericolo si supera con un criterio empirico, e non con un criterio di laboratorio. Il discorso dell’esame delle urine, scusate, siamo indietro, perché non ci credono più neanche gli Americani. Tra l’altro è antipatico dover andare tutti i giorni al centro a fare pipì, è poco umanizzante, è qualche cosa che può andare bene in America, ma in Italia non ce lo vedo a fare la fila per avere il metadone, è una cosa che non funziona molto bene, anche perché poi quello che si è bucato nel frattempo forse è più malato di un altro, quindi ha ancora più bisogno di un intervento assistenziale.

E allora l’esame delle urine non serve per stabilire se uno è tossicomane o no. Anche perché voi mi insegnate che l’eroina nel corpo dura sei ore e se io mi sono bucato 8 ore prima, e faccio la pipì e non ci si trova l’eroina e magari sto a “rota persa”, “fracico”, il medico può dire qui non risulta, tu non sei malato e invece io sono malato. E allora c’è il criterio oggettivo che è la sindrome di astinenza, che non è simulabile perché uno si può anche rotolare per terra, fare la scena, specialmente se capisce che l’interlocutore è ignorante, quindi se io ho di fronte un interlocutore ignorante, farò di tutto per simulargli una situazione dalla quale mi derivi un benessere maggiore.

Ma se l’interlocutore non è ignorante e sa benissimo che esistono dei sintomi della astinenza, oggettivi, non influenzabili dico: quando uno ha la midriasi, quando uno ha la rinorrea, quando uno ha la tachicardia, è molto probabile che stia in sindrome di astinenza. Se poi a tutto questo, noi aggiungiamo gli altri sintomi dell’astinenza, aggiungiamo il criterio epidemiologico, aggiungiamo che questo che ha tutti buchi, aggiungiamo l’anamnesi possiamo essere sicuri di avere a che fare con un eroinomane ed allora possiamo essere sicuri che non diamo del metadone ad uno che si sconvolge di metadone perché non ha altro di meglio da fare.

Lo diamo a chi ne può avere bisogno. Questo non vuol dire che ne abbiamo bisogno tutti! Il problema via orale via parenterale. Io non sarei cosi drastico come il Prof. Andreoli e distinguerei due situazione diverse, la situazione di ricovero e la situazione di terapia ambulatoriale. Per la situazione di terapia ambulatoriale, siamo d’accordo sulla terapia orale, per quale motivo? Perché la terapia endovenosa, un buco di metadone equivale ad un buco di eroina, non c’è nessunissima differenza, c’è un bel flash, è piacevolissimo, è una bella “pera” non vedo perché la “pera” di eroina gliela devo dare io, Stato organizzazione assistenziale.

Il metadone dato per bocca non dà il flash, e presenta rispetto all’eroina da strada qualche vantaggio. Primo fra tutto non è vero che la tossicità è uguale, è uguale se noi consideriamo le sostanze pure, ma Lei mi insegna che l’eroina da strada è un’eroina tagliata. E il danno epatico è più da taglio, piuttosto che da eroina. Non solo ma c’è la modalità legata al buco, e quindi la possibilità di prendere l’epatite. Il grosso danno epatico del tossicomane è un danno epatico secondario, è un fenomeno epatico che è quasi costante ed è dovuto al fatto che il ragazzo si buca con una siringa sporca.

Perché le siringhe non gliele diamo, sarebbe invece bene che gliele dessimo, perché tanto non ho mai visto chi si deve fare un buco che non se lo fa perché non ha la siringa, perché la siringa se lo vuol fare la trova, magari sporca, però non vedo perché lo dobbiamo bucare noi; siccome è un problema di scelta il discorso che io faccio al tossicomane è: ti vuoi bucare? Bucati.

Ti vuoi fare? Sconvolgiti, fai quello che ti pare, non hai diritto di coinvolgere me, perché ti dia la droga a basso prezzo, la droga di Stato. Questo è un discorso; se il discorso è un altro, io non mi voglio più bucare, ne ho le scatole piene perché ho l’acqua alla gola, perché non ho più soldi, perché ho rovinato tutto, perché sto angosciato, perché magari mi avrebbero anche offerto un posto di lavoro che ho sempre rifiutato però stavolta lo accetto, che possibilità ho? Certo ho la possibilità di disintossicarmi, possibilità ideale, vado in Ospedale, mi disintossico, esco fuori che sono guarito.

E se io non gliela faccio a stare completamente disintossicato? Se io sono andato 10 volte in Ospedale e mi sono rimbucato e sono andato in galera, vivo sempre la mia vita ospedale-piazza-galera, ospedale-piazza-galera? Ecco il mantenimento metadonico (che è un concetto diverso dallo svezzamento metadonico) può avere una sua logica, però nel tossicomane in cui si è sicuri che è tossicomane, in cui si è sicuri che ogni altro tentativo è fallito.

Mi avevano dato un quarto d’ora per parlare. Se volete io non ho nessun problema a smettere, non ho proprio nessun problema…. (interruzione). 4 bustine 4 quartini possono essere la stessa cosa, se in una bustina c’è un quartino…. (interruzione). Per carità la sindrome di astinenza non è qualcosa di oggettivo vero come non esistono le malattie, ma esistono i malati, così non esiste la sindrome di astinenza ma esistono le sindromi di astinenza, che sono proporzionali alla quantità di droga assunta e alla anzianità di servizio del tossicomane.

Quindi se io mi faccio poco avrò piccole sindromi di astinenza; se io faccio un grammo avrò una grossa sindrome di astinenza. Se mi faccio un grammo tagliato al 50% avrò la sindrome di astinenza di 500 mg. di eroina. Un tossicomane che sospende un grammo di eroina avrà un quadro di astinenza drammatico, un quadro di astinenza drammatico che non può essere curato decentemente con altri farmaci che non siano i sostituti dell’oppio, se non addirittura l’oppio stesso che è usato moltissimo per la disintossicazione in India, oppure con dei farmaci sostitutivi.

Un grammo di eroina di cui s’è sospesa l’assunzione provoca una forte sindrome di astinenza con diarrea, vomito, nausea, disidratazione, midriasi, tachicardia; tutte queste forse voi non le avete mai viste, noi purtroppo le abbiamo viste e si devono curare in questo modo. E’ chiaro che il ragazzino che si fa un quartino, per i non addetti ai lavori, dico un quartino storicamente era 250 milligrammi di ero, poi col passare del tempo è aumentato il prezzo, per cui è diminuita la qualità di eroina; si chiama ancora quartino però non contiene 250 mg. di eroina ma contiene una quantità variabile molte volte minima, in funzione del mercato; uno che si fa un buco, una volta ogni tanto, non avrà una grande sindrome di astinenza, e questa sua sindrome di astinenza potrà essere curata con metodi alternativi rispetto all’uso del metadone.

E non ci vedo niente di drammatico o da enfatizzare o da incavolarcisi tanto. Tutto quello che bisogna fare è usarlo correttamente e darlo in mano a persone che lo sappiano usare. Quello che è scorretto è fare un compromesso fra il mantenimento e la disintossicazione, che sono due concetti diversi. O si fa il mantenimento, e allora il mantenimento non va fatto nè endovena nè via parenterale, va fatto per bocca, e non abbiate paura se se ne vanno perché poi ritornano, e non abbiate paura … (interruzione) è un intervento di un relatore, domani lei potrà chiedere la parola e replicare.

Per quanto riguarda le dosi è scorretto dare tanti milligrammi di metadone per via parenterale, per cui i soggetti che sono in terapia di mantenimento per via parenterale vanno sottoposti ad uno svezzamento, che è possibilissimo dal metadone come da qualunque altro farmaco di tipo oppiaceo, derivato dall’oppio, e successivamente riprendere nei casi selezionati che hanno effettivamente bisogno di una terapia di mantenimento metadonico col metadone per bocca. Questa cosa non è che me la sono inventata io; chiaramente, stanno scritte su tutta la letteratura.

Chi non conosce la letteratura si informi, invece di venire qui a vociare e dare in escandescenze. Quindi, ricapitolando, la cosiddetta disintossicazione è un concetto, il mantenimento è un concetto diverso. La disintossicazione va fatta di preferenza in reparto ospedaliero, anche per terapia intramuscolo a scalare, entro i 21 gg.: le famose tre settimane americane. Mentre la terapia di mantenimento non può essere fatta per via parenterale, perché sarebbe un dare la droga a basso prezzo al ragazzo e non determinare quella crisi che porta poi all’evoluzione e può portare alla guarigione del paziente.

E, io avrei tantissime altre cose da dire, volevo solamente cogliere un aspetto, mi sembra che qui ci sia una larvata polemica tra medici ospedalieri da un lato, e Centro Antidroga dall’altro. Ecco, personalmente ho sempre considerato antipatico che alcune persone stabiliscano un orientamento terapeutico ed altre debbano poi solamente mettere in pratica, anche perché si crea un bi-polo che determina la facile strumentalità, cioè il ragazzo può strumentalizzare, siccome è bravissimo a gratificare e a stimolare i narcisismi degli operatori dicendogli tu sei bravo, quell’altro è un figlio di buona donna, e viceversa, salvo poi invertire la rotta.

Personalmente consiglio di sedersi tutti intorno ad un tavolo e parlare del singolo caso insieme e ognuno potrà portare il suo contributo, e stabilire insieme la terapia, piuttosto che affidarla a dei messaggi che molte volte sono antipatici, sia per chi li fa che per chi li riceve. E con questo mi dispiace non poter dire tante altre cose che ho segnato ma il tempo incalza.