In Italia al 30 Novembre 1988 il numero di casi di AIDS conclamato era di 2835. Di questi ben il 67% sono tossicomani, il che pone il nostro paese al primo posto nel mondo nel rapporto tra assuntori di droghe per via endovenosa ed altre categorie a rischio per quanto riguarda lo sviluppo di una sieropositività o di una malattia conclamata.
Questo dato sta ad indicare l’ampiezza della tossicomania in Italia, letteralmente esplosa agli inizi degli anni ’70 e progressivamente cresciuta tanto per numero di assuntori quanto per l’allarme sociale da questi indotto: proprio in questi giorni il governo ha presentato un progetto di legge che, ribadito l’assoluta illiceità del drogarsi, appare meno tollerante e disponibile di quanto non fosse la precedente legge del 1975 nei confronti dei tossicomani, sull’onda emotiva di un’ opinione pubblica allarmata e stanca di contare gli effetti criminali prodotti da un così esteso numero di consumatori di droghe. Se calcoliamo in 250.000-300.000 il numero dei tossicomani da droghe pesanti, non siamo in grado di stimare, nemmeno approssimativamente, quanti utilizzino saltuariamente sostanze, illegali o legali che siano, da cui sviluppare una maggiore o minore dipendenza.
Se nero è il tossicomane assuefatto e dipendente dalla sostanza, cioè il soggetto che non si limita a drogarsi ma che è incapace di sopravvivere senza droga in quella data fase della sua esistenza, e bianco è l’assuntore occasionale, sporadico, ricreativo, puramente vizioso perchè non presuppone una necessità e una dipendenza, ma solo una voglia, in mezzo esiste il grigio, con una serie infinita di sfumature di difficile quantificazione numerica.
Anche tra il sieropositivo, bianco, e l’ammalato di AIDS, nero, esistono molte tonalità di grigio alle quali sempre più frequentemente assistiamo con asintomatici che cominciano a presentare qualche segno ematologico allarmante (inversione del rapporto tra linfociti T helper e T suppressor, diminuzione del numero delle piastrine) o con sieropositivi che iniziano ad ammalarsi e per questo sono sottoposti alla terapia con AZT.
La situazione di ansia che deriva da questo stato è elevata tanto da far rimpiangere il tempo in cui la tossicomania era considerata il problema principale cui far fronte. Come sempre, l’atteggiamento dei tossicomani di fronte all’imminente pericolo di AIDS è un misto di incoscienza e consapevolezza, di fatalismo e di preoccupazione, di rassegnazione e di allarme: chi è abituato a rischiare ogni giorno la morte per poter continuare a vivere non reagisce al pericolo secondo gli standards della maggioranza dei cosiddetti normali.
La consapevolezza di una sieropositività può indurre una depressione tale da considerare l’eroina l’unico rimedio accettabile, o, al contrario, può provocare comportamenti di maggiore attenzione verso il proprio corpo e di precauzione nell’uso di siringhe. Le due condizioni, negativa e positiva, distruttiva e costruttiva, possono coesistere anche nello stesso soggetto, a seconda del momento o della fase del suo rapporto con la droga.
L’insieme peraltro delle problematiche psicologiche indotte dall’infezione HIV lascia nell’insieme delle nostre strutture antidroga un’ombra nera di rassegnazione e di depressione di cui stiamo vedendo solo l’inizio e delle quali non possiamo non tenere conto, anche per quanto riguarda la preparazione morale degli operatori: tale clima di sfiducia di fronte all’ineluttabile pu˜ rappresentare un ulteriore contributo al burn-out specie in chi affronti alla leggera e senza la preparazione al peggio che dovrebbe caratterizzare le professioni sanitarie un fenomeno che di giorno in giorno si manifesta come terribilmente complesso e ricco di implicazioni le più svariate.
Se 250.000-300.000 sono i tossicomani italiani, si calcola in 150-200.000 il numero dei sieropositivi complessivi nel nostro paese, di cui 125-150.000 tossicomani, pari al 50% dei drogati stimati con un incremento vertiginoso del 100% annuo negli ultimi 2-3 anni ed il prevedibile prossimo raggiungimento di una saturazione attorno ai livelli del 80% dei drogati, analogamente a quanto avvenuto per l’epatite B alla fine degli anni ’70.
Essendo peraltro il tasso di trasformazione in AIDS tra i sieropositivi tossicomani molto elevato (tra il 5 e il 10% l’anno) il numero di casi di AIDS conclamato tenderà ad aumentare progressivamente per alcuni anni. Le più recenti stime parlano per l’Italia di 11.000 ammalati alla fine del 1989, 27.000 nel 1990 e addirittura 125.000 nel 1992, con una percentuale di tossicomani che dall’attuale 67% solo dopo il 1990 comincerà a scendere rispetto alle altre categorie a rischio e soprattutto rispetto alle fasce non a rischio della popolazione che, dopo tale data conoscerà un incremento esplosivo di casi rispetto a quelli attuali, tuttora limitatissimi. Queste cifre imponenti comportano la creazione di 10.000 nuovi posti-letto ospedalieri oltre la moltiplicazione di forme alternative di assistenza e terapia, quali day-hospitals, case-famiglia, alloggi protetti ed altro, sulle quali è iniziata la mobilitazione delle fasce più sensibili e disponibili della società italiana, anche se tra grandi difficoltà di comprensione e di accettazione da parte della maggioranza che ancora ritiene l’AIDS un problema degli altri ed una minaccia incombente alla propria integrità.
La recente annunciata apertura a Roma di una casa per 9 malati terminali ha suscitato una violenta reazione del quartiere, allo stesso modo in cui venti anni fa venivano ostacolati e boicottati i centri antidroga, ritenuti dai benpensanti elementi di disturbo e di sovversione dell’ordine costituito. E’ prevedibile peraltro che la tradizionale grande forza del volontariato sia di ispirazione cattolica che laico riuscirˆ a ripetere in Italia il successo con cui ha operato nell’imporre, anche nelle fasce più retrive e conservatrici della societˆ, l’accettazione dell’obbligo all’assistenza ai tossicomani, estendendola ai sieropositivi ed ai malati di AIDS. Grazie allo sforzo ed al potere di queste organizzazioni l’Italia può vantare un sistema antidroga di avanguardia nel mondo, basato su di unÕoriginale concezione bipolare pubblica e privata, in cui l’intervento pubblico si è fatto carico della terapia farmacologica con l’istituzione in tutte le unità sanitarie locali di un centro per la terapia metadonica, ed il privato ha costituito una rete di comunità terapeutiche efficacissime cui avviare i soggetti ben disponibili a cambiare stile di vita.
In altri termini e con una certa dose di approssimazione il pubblico si è fatto carico dei soggetti non motivati e per questo pi gravi ed ammalati, il privato di quelli ben motivati, spesso gli stessi soggetti che in una fase precedente erano sopravvissuti alla loro dipendenza proprio grazie alle terapie farmacologiche. E’ prevedibile che tali energie, già impegnate nel settore e continuamente sollecitate ad operare da un’opinione pubblica sensibilizzata ed allarmata dalle dimensioni del fenomeno droga, siano in grado di ripetere, anche nel settore dell’assistenza ai malati di AIDS, la rete di occasioni terapeutiche valide già costituite, dal nulla, per i tossicodipendenti.
Per quanto riguarda il Sistema Sanitario Nazionale l’AIDS viene prevenuto e curato da una rete assistenziale in cui vengono distinti 3 differenti livelli: un primo, in cui entrano tutti i centri antidroga, oltre ai servizi sanitari carcerari, i consultori e gli ambulatori, cui spetta di riconoscere i soggetti a rischio procedendo ai prelievi per i test per gli anticorpi HIV e controllando clinicamente i pazienti sulla base di protocolli definiti con le strutture di riferimento, agendo anche nel settore della prevenzione e della educazione sanitaria; un secondo livello, formato da presidi ospedalieri ed universitari, in generale reparti di malattie infettive, dotati delle competenze specialistiche necessarie per svolgere il ruolo di centro di riferimento per le strutture di primo livello, con esecuzione dei tests di conferma e conduzione delle indagini batteriologiche, virologiche, immunologiche e isto-patologiche necessarie e follow-up dei sieropositivi nonchè il ricovero degli ammalati di AIDS; ed infine un terzo livello formato da istituti di ricovero e cura a carattere scientifico dotati di strutture e competenze tali da permettere l’assistenza ai più gravi tra i malati di AIDS, effettuando altres“ studi e ricerche anche al fine di essere punto di riferimento per l’evoluzione delle conoscenze e delle prassi delle strutture di primo e di secondo livello.
Il Ministero della Sanità ha recentemente emanato un piano in otto punti per combattere la diffusione del virus HIV tra i tossicodipendenti con tutta una serie di misure preventive e terapeutiche specificamente mirate alle quali credo valga la pena di accennare brevemente. Il primo punto comprende l’educazione ed informazione sanitaria dei tossicomani in cura presso le C.T. e i servizi pubblici. Si tratta tanto di un’azione di prevenzione primaria, rivolta a soggetti ancora sieronegativi, che di prevenzione secondaria, rivolta a chi già è infetto.
E’ importante che tutti i tossicomani in terapia sappiano che la loro sorte non è ancora definitivamente segnata, ma che la prognosi è destinata a peggiorare:
1) in caso di ripetuti contatti con il virus o con altri fattori infettivi connessi sia con la sostanza inoculata, spesso batteriologicamente contaminata, che con le sostanze di taglio e con le modalitˆ di somministrazione endovenosa;
2) in caso di depressione immunitaria data dall’eroina in quanto tale;
3) in caso di depressione accresciuta in soggetti che già hanno molti buoni motivi, a monte e a valle dell’incontro con la droga, per essere depressi. In particolare viene sottolineata l’opportunità di evitare crisi astinenziali “eroiche” imposte d’autorità per le loro valenze altamente depressogene.
Rientra in questo primo punto anche l’attenzione speciale che deve essere rivolta alle tossicodipendenti donne. Il secondo punto prevede campagne di informazione ed educazione sanitaria rivolte ai tossicomani non in trattamento, attraverso l’impiego ad esempio di operatori di strada o di telefoni rossi di consulenza telefonica. Una di queste linee telefoniche, che chiamiamo “Telefono in Aiuto” e che in funzione 24 ore su 24 anche nei giorni festivi, è stata attivata due anni fa a Roma per iniziativa del Comune e della Croce Rossa con il concorso di un’organizzazione di ex tossicomani.
Essa si è dimostrata di valido ausilio sia per informare chi non vuole essere riconosciuto o ha paura di un contatto personale sia per calmare le ansie dei tanti paranoici impressionati dalle notizie di stampa. Il Ministero accenna anche alla possibilitˆ di attuare campagne di distribuzione di siringhe sterili in cambio di siringhe usate, come ulteriore mezzo per venire in contatto con tossicomani non in altro modo conosciuti.
Personalmente non sono favorevole, anche se a più riprese mi sono posto il problema, ad un metodo che potrebbe creare ripercussioni molto negative nell’opinione pubblica con la falsa immagine di uno Stato che facilita l’atto del drogarsi il che sarebbe sicuramente strumentalizzato dai benpensanti. E’ poi tutto da dimostrare che un drogato accetti un qualunque disturbo o impegno per risparmiare 200 lire, ciò che entra più nella logica borghese della brava massaia capace di perdere due ore per andare al mercato e risparmiare qualcosa in più che in quella di un assatanato il cui cervello ragiona su frequenze completamente diverse ed ha l’illogico e l’irrazionale come fedele compagno di vita.
Nel terzo punto sono previsti gli interventi di informazione ed educazione sanitaria nelle scuole, università, associazioni giovanili e caserme. Tutto ciò serve a poco o anzi è addirittura controproducente per evitare la diffusione della droga, insensibile a messaggi del tipo “non fare ciò perchè fa male” che presuppongono tanto che l’atto del drogarsi attenga alla sfera del logico e del razionale, il che non è, quanto che l’uomo abitualmente si astenga da tutto ciò che male, il che pure è una pia illusione.
“Parlate male di me purchè ne parliate” è uno slogan caro, oltre che ai politici, anche ai trafficanti di droga che venderanno meglio il loro prodotto per l’effetto pubblicitario che tale chiasso inevitabilmente produce, essendo la conoscenza di un prodotto, in tal caso la droga, funzionale ad un consumo e non ad un non uso. Questo discorso, valido per la prevenzione antidroga in generale, non pu˜ essere applicato al problema della prevenzione dell’AIDS in cui l’informazione, pur con tutti i suoi limiti, sembra essere la sola arma efficace.
Il quarto ed il quinto punto del piano prevedono la sistematica e periodica valutazione dello stato generale di salute e relativi controlli clinici e di laboratorio dei drogati in trattamento e la razionalizzazione dei trattamenti farmacologici, in particolare di quelli a base di metadone. La filosofia sottesa a queste raccomandazioni, e che io condivido non solo per il problema AIDS ma anche per quello della droga in generale, consiste nell’opportunità e nel precipuo interesse che ha lo Stato di venire a contatto e di curare il maggior numero possibile di tossicomani.
Se un drogato che si sottopone a cura è pur sempre una mina vagante, quello che non si cura è una mina vagante due volte. D’altro canto il tempo che passa gioca di per sè un ruolo terapeutico. Di qui l’opportunità dei trattamenti metadonici; l’opportunitˆ di dare metadone non solo per svezzare a breve tempo ma anche per mantenere chi sarebbe incapace di sopravvivere in una condizione di drug-free; l’opportunitˆ di adeguare i dosaggi alle reali condizioni del soggetto, senza schemi mentali o pregiudizi e soprattutto senza che tali problemi – fondamentalmente tecnici e che presuppongono conoscenze ed acculturazioni specifiche – divengano oggetto di diatribe filosofiche o politiche.
Sono consapevole di quante opposizioni trovino tali affermazioni anche nel mio Paese, ma sono convinto che la diffusione dell’AIDS sia un ulteriore buon argomento a favore di una corretta diffusione della terapia metadonica. Tale mia visione non vuole enfatizzare il metadone come unico rimedio o terapia, ma se è un errore sparare ad un uccellino con un cannone altrettanto grave è andare contro una corazzata con una fionda.
Il problema della droga e quello dell’AIDS sono talmente gravi che non è possibile rinunciare ad una delle poche armi che abbiamo a nostra disposizione, anche se si tratta di una terapia “eroica” e non routinaria. Ma togliere lo stomaco a chi ha una piccola ulcera o amputare una gamba non sono anch’esse “terapie eroiche”? E la tossicomania e l’AIDS sono forse problemi di salute meno importanti o gravi?
Gli ultimi tre punti del programma ministeriale riguardano l’adeguamento ed ampliamento dei locali in cui sono ospitati i centri anti-droga, il finanziamento di nuove strutture, la preparazione del personale in dette strutture operante, l’effettuazione di ricerche volte ad una valutazione tanto della diffusione dell’AIDS tra i tossicomani quanto dell’efficacia di tutti gli interventi previsti e di altre strategie di prevenzione attuate a livello internazionale o proposte dall’OMS.
Alcuni giorni fa un tossicomane di nome Roberto mi ha confessato di essersi bucato il giorno prima con la stessa siringa appena usata da un’amica sieropositiva “perchè era così squallido andarsi a bucare da solo per strada”. Anche se siamo tutti convinti che il mondo è pieno di tanti Roberto il nostro dovere è fare ogni sforzo per combattere la diffusione dell’AIDS e della droga per aiutare Roberto a sopravvivere ed ad essere meno infelice.