E’ perfettamente inutile svezzare chi non ha nessun valido motivo per vivere senza l’involucro protettivo della roba ed anzi senza di questo è destinato a soccombere. Se una certa percentuale di tossicomani guarisce, il passare del tempo non costituisce un fattore negativo per l’evoluzione della malattia. E la malattia non la guariamo noi medici con i farmaci, ma l’individuo stesso con il suo processo di maturazione, opportunamente catalizzato da un corretto intervento assistenziale.
Terapia allora non è lo svezzamento, cioè la disintossicazione dalla droga, perché è perfettamente inutile svezzare una persona se non le si dà una ragione per cui valga la pena di vivere indipendentemente dal ricorso all’eroina (…). Ecco allora che il concetto di terapia si trasforma in quello di lungo cammino da percorrere insieme: il tossicomane e chi lo aiuta.
In questo cammino non esiste la medicina, il farmaco, il trattamento principe (…). E’ un processo lungo, dove non esiste la panacea, dove la riassunzione di droga è un fatto costante. Dire: “costui è guarito, però è ricaduto”, è un non senso. E’ come sostenere che un ammalato di malaria è guarito il giorno che sfebbra; ma dopo 3 giorni è di nuovo febbricitante. Per la tossicomania il passare del tempo è un fatto positivo.
Quando vengono ad uno dei nostri centri le madri a dirci “saremo in tempo?”, rispondiamo “forse è troppo presto”. Perché agli inizi il ragazzo che si droga, come dice Claude Olievenstein, sta in luna di miele con la droga (Olievenstein C., 1977). E quando un individuo è in luna di miele non ci sono santi: deve drogarsi e basta. “Sto bene perché sto fatto”. La roba è tutto per me. Sono perfetto e onnipotente. Il resto è silenzio e non conta. Amo la roba di un amore totale, folle, esaustivo che non lascia spazio a null’altro. Anche se in tale fase non possiamo chiedere molto all’intervento terapeutico, cionondimeno esiste una possibilità di azione.
Quello che noi possiamo fare è tentare di evitare che succeda l’irreparabile. L’irreparabile può essere un’overdose (…) o può essere, per esempio, che da una siringa sporca nasca un processo epatico aggressivo e progressivo che sfoci poi in epatite cronica o in cirrosi epatica, portando il paziente alla morte. Potrebbe sembrare un obiettivo ambizioso e difficilmente raggiungibile quello di evitare l’irreparabile.
L’esperienza insegna invece che i tossicomani con punti di riferimento terapeutici validi muoiono più difficilmente rispetto a quelli lasciati a se stessi o curati con l’indifferenza. Cito, ad esempio, le statistiche del Centro per le Malattie Sociali del Comune di Roma, in cui nessuno dei 1400 eroinomani assistiti in cinque anni di attività è morto nel tempo in cui era seguito in terapia, mentre i decessi sono iniziati quando, di fatto, al Centro era stata tolta ogni possibilità operativa, salvo quella di poter consigliare il ricovero. L’elevata frustrazione di tutti gli operatori socio-sanitari che agiscono nel campo della droga sarebbe molto minore se considerassimo la diversità degli obiettivi in funzione del tempo, e quindi non pretendessimo dalla terapia una panacea assurda e irrealizzabile. L’importante è convincersi che è sempre possibile intervenire, anche se con scopi diversi, a seconda dell’anzianità della assunzione di droga.
Allora proponiamo una serie di interventi che servano, in un primo momento, a tamponare la situazione e, in un secondo momento, a ricostruire la giornata del tossicomane evitando gli aspetti più distruttivi dell’eroina (Barra M., 1979).” Non è abituale iniziare un articolo con una lunga autocitazione ma la notevole attualità delle cose che scrivemmo nel 1979, quasi vent’anni fa, ci sembra giustifichi il peccato di presunzione, non solo utile ad alimentare un sano narcisismo, ma anche a dimostrare come la filosofia della limitazione dei danni affondi le sue radici ben indietro nel tempo e non sia un fungo strumentalmente comparso perché alla moda o perché politically correct. Rivendichiamo quindi anche all’esperienza di Villa Maraini, più che alle successive teorizzazioni olandesi o di Liverpool, l’origine di quel substrato teorico e culturale che oggi viene definito Riduzione del Danno.
VILLA MARAINI E LA RIDUZIONE DEL DANNO
“Non si può curare una persona che è morta. Quindi la prima cosa da fare è aiutarla a sopravvivere, anche perché il tempo gioca a nostro favore e non a nostro danno.” Se un tossico che ha voglia di smettere sta male, quello che non ha voglia di smettere sta male due volte (Barra M., Lelli V., 1990). L’osservazione prolungata del fenomeno ci ha insegnato come spesso la persona che non ha voglia di smettere sia la stessa che, dopo qualche anno, ha voglia di smettere. Allora il problema è aiutare il tossicodipendente ad approdare, innanzitutto vivo e il più sano possibile, al momento in cui possa dire: “ho voglia di smettere”.
E’ certo più facile incontrare un tossicomane che non ha voglia di smettere piuttosto di uno che ne ha voglia. Nella storia di una eroinopatia, della durata media di 10/12 anni, si passa normalmente da una fase di non motivazione ad una di motivazione all’abbandono definitivo della sostanza. Questa seconda fase non si verificherà fin quando gli aspetti soggettivamente positivi e gratificanti della droga supereranno il suo costo economico e, soprattutto, esistenziale.
E’ un problema di dare e avere. La droga dà molto e molto toglie. Il viraggio dal non volere al volere è legato alla somma algebrica del dare e del togliere: io ho voglia di smettere quando gli aspetti negativi complessivi della mia situazione superano gli aspetti positivi e gratificanti. Questo avviene ineluttabilmente in tutte le situazioni, in funzione del tempo (ibidem). Trattare chi non vuole smettere è ben diverso dal trattare chi lo vuole e impone una forte diversificazione dell’offerta terapeutica, con obiettivi modulati in funzione delle realistiche possibilità di reazione. La fase in cui il drogato è totalmente non motivato è la più drammatica e per questa l’opinione pubblica, le istituzioni, i servizi e gli operatori sono meno preparati. La riduzione del danno è nata proprio per dare una risposta a tale esigenza.
Essa non deve essere una bandiera ideologica, ne una pretesa di intervento risolutore o totalizzante, in antitesi con altri approcci ritenuti fino ad ora dall’opinione pubblica come gli unici proponibili; non è una nuova fortezza, terapia a due facce, salvifica per chi è malato e catartica per il senso di colpa di chi cura.
Essa è solo la messa a fuoco di una zona d’ombra: il riconoscimento scientifico, politico ed istituzionale del pezzo che mancava. Far terapia, nella dipendenza cronica da sostanze, vuol dire prendere in carico. Presa in carico a lungo termine del paziente e della sua patologia, onde collocare spazi giusti attorno a specifici tempi, determinati e scanditi dalla caratteristica evoluzione del rapporto con la droga. Il terapeuta è colui che accompagna con competenza la persona nel suo percorso, fino alla riscoperta di alternative a questo punto appetibili più della sostanza, dal fascino ormai irrimediabilmente offuscato. Il tempo della patologia, se trascorso negli spazi giusti, assume valore di terapia.
La attuale definizione di eroinopatia evidenzia l’andamento recidivante, accompagnato da alte morbilità e mortalità, nonché la caratteristica autolimitazione nel tempo, pur con ampie variazioni individuali (Serpelloni G., Starace F., 1996). La strategia terapeutica appare con evidenza: non asportare la sostanza ma assistere la persona, promuovendo il contatto ed operando affinché questo si protragga nel tempo, duraturo, vitale, e quindi efficace (Ciervo U., 1995).
In questo spazio-tempo relazionale si potranno ricercare, con pensiero pragmatico, obiettivi personalizzati anche parziali, finalizzati anzitutto alla prevenzione e limitazione delle complicanze correlate, migliorando la qualità della vita e aiutando la persona a mantenersi nelle condizioni migliori per quando, nella maggior parte dei casi, il decorso della sua malattia lo porterà a poter volere: solo allora il curante proporrà responsabilmente l’intervento terapeutico potenzialmente risolutore, finalizzato al superamento definitivo della dipendenza, il più adatto alla situazione individuale. L’epidemia dell’infezione da HIV ha favorito la presa di coscienza degli addetti ai lavori e la costruzione di un intervento pragmatico, con soglie di accesso differenziate complementari alle specifiche fasi evolutive (Serpelloni G., Rezza G., 1996); purtroppo solo così si è riconosciuto ciò che si doveva riconoscere prima, ascoltando quanto alcuni di noi avevano più volte precocemente teorizzato ed evitando così tante inutili sofferenze e tanti lutti. La riduzione del danno non è nata dall’emergenza sanitaria e sociale: è sempre esistita, in quanto parte integrante di una corretta terapia.
I Camper della Croce Rossa
Tutti questi concetti erano ben chiari nella nostra mente, quando, il 25 marzo del 1992, dopo un lungo periodo di preparazione e anni di attesa delle risorse finanziarie necessarie, decidemmo finalmente di scendere in piazza con l’esperienza del camper di Villa Maraini e della Croce Rossa Italiana (CRI). Questa idea di scendere in strada per incontrare tossicodipendenti, così invischiati nel rapporto con la sostanza da essere incapaci di chiedere aiuto, ci venne quindici anni fa su un camper della Croce Rossa Colombiana, il quale, di notte, andava a cercare i gamines, ragazzini dai sei ai dodici anni, ribelli a qualunque disciplina, che già si drogano, ad esempio inalando i vapori di benzina dalle macchine, rubano, fanno vita di strada, dormono di notte in giacigli improvvisati in un cartone o addirittura senza alcun riparo.
Avendo girato a lungo Bogotà, di notte, a bordo di questo camper, avevamo notato come i bambini sentissero il fascino dell’emblema protettore della Croce Rossa, istituzione accettata per i suoi contenuti umanitari e per la sua indipendenza; essi salivano sul camper con dei pretesti di salute, ma in realtà per potersi intrattenere con i volontari della Croce Rossa parlando con loro del più e del meno. L’esperienza realizzata dal 1992 ad oggi, tutte le sere alla stazione Termini, ci ha mostrato che gli emarginati di Roma e i gamines di Bogotà non sono poi così tanto differenti tra loro. l’Unità di strada La prima èquipe aveva con sé sempre un medico, uno psicologo, due Volontari del Soccorso della CRI e due operatori sociali ex tossicodipendenti (ex td).
L’esperienza degli anni successivi ci ha confermato la correttezza di tale composizione del gruppo. Il medico si è rivelato indispensabile in funzione del luogo scelto, la stazione Termini di Roma, per l’elevata incidenza di episodi morbosi che richiedono un intervento immediato e competente, prime tra tutti le overdose, ma anche fatti di sangue, litigi, accoltellamenti, incidenti stradali o anche episodi patologici acuti dei passanti, quali infarti o trombosi. Lo psicologo è stato utile per gestire con efficacia l’elevato numero di dinamiche relazionali, intercorrenti tra gruppi di utenti e tra questi ed il gruppo degli operatori, verificatesi nelle ore di presenza in strada del camper.
Gli operatori sociali ex td hanno costituito il cardine dell’intervento, importanti mediatori culturali, chiave di apertura del sommerso tossicomanico ed elementi di autodifesa dell’insieme dell’impresa che evidentemente in piena piazza è rischiosa e necessita di opportuna copertura (Barra M., Palmieri V., Cataldi V., 1996). La presenza dei volontari della CRI, infine, unitamente alla bandiera raffigurante l’emblema ed all’automezzo targato Croce Rossa, hanno contribuito non poco a far accogliere e digerire la novità di questa presenza da parte di una popolazione che, quanto più emarginata ed in difficoltà, tanto più sente il fascino protettore del simbolo di assistenza conosciuto in ogni parte del mondo.
Questa forte presenza della Croce Rossa, inoltre, ha costituito un certificato di garanzia per tutti i dubbiosi ed in primis per alcuni appartenenti alle forze dell’ordine, all’inizio scettici sulla validità dell’iniziativa e sospettosi di una sua possibile complicità con il mondo della droga (Verster A.D., Pasqualini F., Patruno F. et al., 1995). In effetti è stato importante chiarire come le attività apparentemente più disponibili, ad esempio il fornire le siringhe, obbediscano ad un ottica definibile come terapeutica a tutto campo, e non ad una sorta di complicità o addirittura ad una facilitazione dell’atto di drogarsi. In questo senso la riduzione del danno non è un atteggiamento rassegnato, finalizzato a cristallizzare la situazione di chi si droga affinché dia fastidio il meno possibile ai cosiddetti normali, ma deve essere interpretata come terapia d’attacco, unica possibilità concreta e realistica di aggancio per quanti, così immersi nella loro dipendenza, non sono nemmeno in grado di elaborare una richiesta di aiuto. Il nostro camper, fin dall’inizio, ha distribuito siringhe e preservativi, ma anche bevande calde o fredde a seconda della stagione (tè e succhi di frutta) come ulteriore modalità di aggancio con i tossicomani da strada e con il convincimento che condizioni di stress legate all’ambiente, troppo caldo o troppo freddo, possano incidere nella evenienza o nella evoluzione dell’effetto di una dose eccessiva di eroina.
Accanto al camper abbiamo sempre tenuto un altro automezzo ambulanzato, una Fiat Panda 4×4 della CRI, per interventi a distanza in caso di overdose, gravi crisi astinenziali, per eventuali necessità di accompagnamento in ospedale, nonché come macchina di sicurezza in caso di imprevisti. L’esperienza di oltre cinque anni, per altro, ci ha tranquillizzati, in quanto non si è andati oltre episodi limitati di violenza, il più delle volte a carattere dimostrativo ed autodiretti, senza reale volontà eterolesiva. Una sola volta il naso di un nostro medico si è frapposto sulla traiettoria di un pugno, determinando così una frattura di setto nasale, unico tributo fisico rilevante in questi anni di attività.
Il camper effettua ogni giorno turni di 6 ore, dalle 18.00 alle 24.00. A volte abbiamo protratto l’orario di chiusura per uno sciopero alla giapponese, cioè all’incontrario, destinato a denunciare la scarsità di finanziamenti che penalizzava Villa Maraini rispetto alle comunità terapeutiche. Ma dopo la mezzanotte les jeux son faits: chi cercava la roba l’ha già trovata ed i movimenti riprenderanno solo alle prime luci dell’alba, nei luoghi a quell’ora più frequentati.
La nostra presenza oltre la mezzanotte si è dimostrata quindi superflua in termini di rapporto costi-benefici. Il camper ha contattato, dal 25.03.1992 al 25.03.1997, 11.518 tossicodipendenti, per un totale di 103.165 interventi; ha risolto positivamente 321 overdose; ha distribuito oltre 88.000 siringhe sterili, ritirandone circa 30.000 usate.
La rete di servizi
L’obiettivo previsto e raggiunto dal camper è quello di incidere sul sommerso tossicomanico, contattando il maggior numero possibile di persone alle quali fornire direttamente o indirettamente, se richiesto, un intervento terapeutico (Perucci C.A. et al., 1996) (Perucci C.A., 1997). Tale modalità d’intervento diventa inutile o addirittura controproducente se chi scende in strada per incontrare i tossicomani non è in grado di avere una serie di opzioni realistiche e valide per smaltire a valle le richieste così stimolate e provocate.
In altri termini, se l’unità di strada non ha una serie di collegamenti con strutture fisse e permanenti, in grado di fornire risposte alle prevedibili richieste dell’utente, è meglio rimanere a casa. Le risposte devono spaziare da quelle minime, a bassa soglia di accesso, in grado di migliorare la qualità della vita della persona (un letto per la notte, una doccia, un pasto caldo, un paio di mutande nuove), fino a quelle terapeutiche specifiche, a più elevata soglia di accesso, (piani metadonici, terapie antagoniste etc.) o aspecifiche (analisi del sangue, visite mediche generali, terapie per patologie intercorrenti).
In questo senso Villa Maraini ha cercato fin dall’inizio di offrire il maggior numero possibile di risposte, assicurando, per altro, il collegamento con tutte le strutture antidroga romane e nazionali in grado di offrire contributi per le necessità foss’anche di un singolo utente. I rapporti sono stati facili nella maggior parte dei casi, difficili con alcuni dei Ser.T., più dogmaticamente orientati a considerare le terapie metadoniche quasi una colpa, sostenendo atteggiamenti integralisti ed antiscientifici, purtroppo ancora diffusi tra alcuni operatori del settore, del servizio pubblico come di alcune comunità terapeutiche redentoriste.
Il burn out
In un’impresa così complessa non va sottovalutato lo stress dell’operatore, anche per il costo fisico non trascurabile del permanere in strada per ore, di notte, in condizioni ambientali a volte molto dure. L’impatto con le miserie dell’esistenza concentrate nello spazio e nel tempo e con una certa moltitudine da caravanserraglio di felliniana memoria rappresenta, per l’operatore, una fatica rilevante, sempre superiore a quella, pur sempre importante, di chi opera nei servizi territoriali od anche nelle comunità residenziali. Ciò ha comportato e comporta la necessità di una costante supervisione e di un elevato numero di persone fra cui scegliere le équipe che ogni sera scendono in strada, con un’opportuna alternanza tra prestazioni al camper e prestazioni negli altri servizi di Villa Maraini.
I Centri di prima accoglienza diurni e notturni
I Centri di Prima Accoglienza, definiti come strutture la cui accessibilità non è vincolata all’accettazione preventiva da parte dell’utente di programmi di riabilitazione e di cura (Frighetto R., Serpelloni G., Bertacco S., 1996), si collocano, nella nostra modalità integrata di intervento, nella fascia cosiddetta “a bassa e media soglia d’accesso”. Le prestazioni fornite all’utenza si sviluppano nel contesto di una struttura assistenziale organizzata secondo un modello pragmatico compartimentale, in grado di dare risposte complete, diversificate ed atte a raggiungere tutti i sottogruppi del target (Serpelloni G., Storace F., 1996).
La scelta metodologica è stata quella di strutturare l’accoglienza creando 2 centri h 24, diversificati in base all’organizzazione spazio-temporale del lavoro. Nel Centro di Accoglienza Frascara si svolgono attività di primo livello, a bassa soglia d’accesso, il cui obiettivo primario è ridurre i danni derivanti dall’uso di droghe, e attività di livello intermedio, finalizzate all’orientamento verso programmi ad alta soglia. L’efficacia di tale intervento di prevenzione secondaria è direttamente proporzionale al numero ed alla stabilità dei contatti con pazienti tossicodipendenti. A tal fine è stato creato un contesto di lavoro di primo livello adeguato, capace di favorire il contatto tra utente e Struttura e ottimizzato per mantenere nel tempo un rapporto terapeutico efficace.
La creazione di una fase di accoglienza ambulatoriale “a lungo termine”, con colloqui individuali e gruppi di auto-aiuto a frequenza bisettimanale, appare determinante nel mantenere tale contatto e nel prolungarlo nel tempo, soprattutto con pazienti non sufficientemente motivati all’abbandono dell’uso di sostanze e quindi non avviabili a provvedimenti terapeutici di livello superiore.
L’accoglienza
Il paziente tossicodipendente che afferisce al Centro viene accolto, in setting individuale, dall’operatore preposto all’accoglienza (ex td o psicologo) e dal medico, congiuntamente o in sequenza; in quest’ultimo caso il counselling medico-sanitario potrà precedere o seguire il colloquio psicosociale di accoglienza. Le modalità di lavoro delle varie figure professionali contengono un nocciolo di ispirazione comune: è altrettanto importante riuscire a stabilire un contatto umano, un rapporto significativo con il tossicodipendente quanto informarlo sulle caratteristiche e sulle prestazioni del Centro (Piccone Stella S., 1996).
Fin dall’inizio la relazione ha due facce: di relazionalità pura e di trasmissione di indicazioni ed informazioni; viene comunque posta in primo piano la capacità di ascolto, la prontezza a fare spazio a qualsiasi complicazione biografica, a qualsiasi comunicazione di disagio (ibidem). In sostanza un intento primario opera alla base di ogni incontro iniziale: ottenere che la persona giunta al Centro, per vedere com’è ne esca persuasa, in modo da tornare una seconda volta (agganciata). Fondamentali in tal senso appaiono: - l’affiatamento équipe di lavoro, evidenziata dalla flessibilità con la quale le figure professionali sono pronte a scambiarsi i ruoli se una situazione lo richiede, rivolgendosi al tossicodipendente con la stessa prontezza e con lo stesso linguaggio, salvo poi ristabilire le competenze specifiche una volta superate le prime necessità; - la messa a punto di un linguaggio particolare, di una comunicazione verbale tagliata su misura per le esigenze di una specifica clientela, che permette di mettere a segno messaggi chiari, precisi ed a convogliare lo scambio sul terreno della fattibilità.
Ogni figura professionale presente è in grado dunque di cogliere una richiesta di aiuto e di incanalarla verso i diversi comparti dei servizi per tossicodipendenti; la conoscenza di un lessico convenzionale, gergo e gestualità della sottocultura della droga, è il presupposto che rende possibile la comunicazione. E’ un principio non burocratico di divisione del lavoro, ed è proprio il suo carattere non burocratico che lo rende efficace (ibidem).
Il gruppo
Il gruppo di accoglienza, all’interno del razionale operativo del Centro, rappresenta uno strumento atto a mantenere e prolungare nel tempo il contatto instauratosi con il tossicodipendente nel contesto del colloquio individuale. Ha le caratteristiche di gruppo self-help facilitato, dove due operatori, psicologo ed ex td, assicurano una presenza continua e costante. E’ un gruppo aperto, ogni paziente può entrare o uscire senza alcuna limitazione, ed ha un setting stabilito solo per quanto riguarda lo spazio ed il tempo: ci si incontra sempre alla stessa ora e nella stessa stanza (Mammana G., Ferrone G.M., Valvano L. et al., 1992).
Nella sua presenza, apertura e continuità rappresenta a livello fantasmatico il gruppo allargato di tutti i tossicodipendenti che hanno frequentato il Centro; lo spazio psicologico del gruppo di accoglienza è una certezza, un luogo dove si può ritornare, anche per chi vi ha partecipato solo una volta (ibidem). Il valore comunicativo del gruppo viene veicolato anche al di fuori di se stesso, esistendo un filo ideale che lega il gruppo di tossicodipendenti della piazza, il gruppo di tossicodipendenti dell’accoglienza ed i relativi opinion-leader.
Il servizio notturno
Tale servizio, a bassa soglia di accesso, permette di ampliare la rete di interventi offerti e di coprire un settore di primaria importanza e necessità; la finalità principale è quella di creare un luogo dove persone con problemi di tossicodipendenza possano trascorrere la notte, in un ambiente alternativo alla strada, e decantare per un breve periodo di accoglienza ed orientamento. L’ambiente è confortevole, prevede una zona conversazione dove poter accedere a riviste, materiale informativo di prevenzione, televisione e videoregistratore.
L’accoglienza è immediata, condizionata solo dalla disponibilità di posti, informale, calda; gli utenti consumano sul posto la cena e la prima colazione, possono lavarsi e vestirsi. Vengono accettate anche persone non drug-free, ponendo come unica condizione il divieto di introdurre sostanze stupefacenti all’interno del Servizio.
La modalità di accesso per l’utenza è il centralino telefonico del Telefono in Aiuto, 65741188, attivo h24, al quale può rivolgersi chiunque, operatori dei servizi, familiari o lo stesso interessato. L’orario di apertura del servizio notturno, 21.00-09.00, si integra con quello del servizio diurno, 09.00-21.00; la permanenza media è breve, generalmente non più di 5 notti. Il Centro Notturno rappresenta un microcosmo nel quale sono riprodotti in modo simbolico tutti quei valori sociali dimenticati da anni. Ciò permette di confrontarsi in un contesto di relazione strutturato non sulla droga ma sui principi del normale vivere civile. In questo ambito alcuni piccoli obblighi e il rispetto delle regole possono essere raccolti come messaggi, come input ad un potenziale cambiamento, se opportunamente elaborati con l’ausilio degli operatori. Fondamentale è la presenza di td che godono di credibilità nel gruppo di appartenenza (opinion leader); ad essi può essere affidato il compito di spiegare ai nuovi utenti il significato delle regole e delle attività che si svolgono nel Drop in Center (Frighetto R., Serpelloni G. et al., 1996).
Il Centro Notturno, con i suoi spazi e i suoi residenti può rappresentare la metafora di un contesto sociale sano, dove è possibile sperimentare, anche per solo cinque notti, un contatto con la realtà non mediato esclusivamente dalla droga, e dove la disponibilità empatica degli operatori può far nascere in qualcuno il desiderio o la speranza di un cambiamento dello stile di vita.
Le attività di livello intermedio
La quasi totalità dei soggetti giunge alla nostra osservazione in stato di attiva dedizione agli oppiacei; quando richiesto e se indicato si procede alla disassuefazione, eseguita in regime di trattamento ambulatoriale con farmaci sintomatici non sostitutivi (Coccoli M., Rugolo A.P., Rocchi R. et al., 1993). Una certa percentuale di pazienti, ultimata la disassuefazione, effettua un trattamento con antagonisti (naltrexone) per la profilassi della recidiva; tale farmaco viene utilizzato congiuntamente alla psicoterapia nell’ambito del programma triennale, ad alta soglia di accesso, di Comunità Aperta, ovvero in protocolli a soglia di accesso di livello intermedio nel contesto del presente Centro di Accoglienza, onde assicurare al paziente periodi drug-free sufficientemente lunghi.
L’assenza di importanti effetti collaterali e la duttilità d’uso rendono il naltrexone un presidio terapeutico ripetibile nel tempo ed adattabile alle necessità del singolo (Coccoli M., Santolamazza M., Tavanti A. et al., 1996). Indipendentemente dalla sua efficacia terapeutica a lungo termine, tale farmaco mostra un suo razionale d’uso anche in un’ottica di riduzione del danno: capace di produrre periodi di remissione, facilita il mantenimento del contatto con il Centro ed assume valore preventivo nei confronti delle infezioni trasmesse per via ematica.
La seconda fase di lavoro del Centro è caratterizzata quindi dallo stato drug-free, mantenuto in una parte dei casi con l’ausilio del contenimento farmacologico fornito dall’antagonista. Essa viene sviluppata dagli stessi operatori della prima fase di accoglienza, con i quali si è creato un rapporto empatico e di fiducia, premessa indispensabile per la costruzione di un rapporto terapeutico duraturo in seno al quale attuare una fase diagnostica di lunga durata. L’obiettivo è quello di interpretare e ridefinire la domanda, considerando gli aspetti espliciti e favorendo l’espressione dei contenuti impliciti, individuare le risorse fisiche, psicologiche e sociali, porre una diagnosi corretta e formulare un piano terapeutico personalizzato, coerente con la diagnosi (Ciervo U., 1995).
Il secondo Centro di Accoglienza, Maraini, possiede caratteristiche che permettono una frequenza continuativa delle persone tossicodipendenti, in particolare in fase di orientamento, in piano metadonico od in attesa di entrare in Comunità. Questo Centro è preposto ad accogliere, in modo più specifico, gli utenti che presentano esigenze di maggior contenimento in fase di accoglienza-orientamento; esso è pertanto strutturato, per quanto attiene alla fase diurna, in forma semiresidenziale.
Al momento dell’ingresso del paziente non viene formulata alcuna richiesta specifica che possa essere letta come vincolante; è soltanto preteso il rispetto delle norme della consueta convivenza civile ed imposto il divieto di introdurre armi o droga all’interno del Centro. Il soggetto viene accettato così come si presenta, rispettando la sua patologia, senza tuttavia che il rispetto si trasformi in complicità con la sua dipendenza. Alle persone accolte viene innanzitutto fornita la possibilità di prendersi cura di se sul piano fisico: fare una doccia (se necessario) lavare i propri indumenti, avere un pasto caldo a pranzo ed uno freddo a cena, secondo orari prestabiliti.
All’interno del Centro si trovano dei locali utilizzati come Servizio Notturno; le persone che ne esprimono il bisogno possono essere accolte e pernottare, per un periodo medio di 15 giorni, prolungabile in casi selezionati. I soggetti usufruiscono di consulenze mediche, legali e psicosociali. Oltre alla visita medica, è prevista l’opportunità di ottenere profilattici ed informazioni dettagliate sull’infezione da virus HIV, sulle epatiti e su altre affezioni correlate allo stato di tossicodipendenza. E’ inoltre offerta una consulenza legale per quanto riguarda i provvedimenti giudiziari in corso o pregressi.
Per quanto attiene al campo più strettamente psicologico, vengono proposte all’occorrenza situazioni di setting individuale e gruppi di auto-aiuto. Avendo a disposizione un numero di locali adeguato ed il vasto spazio del parco sito intorno al Centro, le persone qui accolte, se in grado, sono inserite in attività ergoterapiche, di giardinaggio, giochi di gruppo e in momenti aggregativi sia sportivi che culturali, utilizzando televisione, giochi da tavolo e un campo da pallavolo.
Il luogo nel quale Villa Maraini sorge, un parco appartato e protetto anche se collocato nelle vicinanze dei principali ospedali romani, lo distingue, infatti, da altri servizi più esposti agli occhi degli estranei e al rischio della riconoscibilità e della stigmatizzazione. Nello stesso tempo i legami con i servizi sanitari pubblici, il personale medico attivo in entrambi i settori e la grande flessibilità di orari conferiscono alcune delle qualità di disponibilità e di apertura caratteristiche delle strutture di pronto soccorso (Piccone Stella S., 1996). L’organizzazione ambulatoriale del 1° Centro, caratterizzata dalla rapidità di accesso e dalla alta disponibilità di posti, l’organizzazione semiresidenziale del 2° Centro, finalizzata ad assicurare maggiore protezione e contenimento, la complementarietà dei 2 Centri Notturni con possibilità di interscambio, la hot-line del Telefono in Aiuto, assicurano all’intera struttura caratteristiche uniche e fortemente competitive anche in termini di rapporto costi-benefici. I Centri di prima accoglienza, dal 01.08.1994 al 31.07.1996, hanno preso in carico complessivamente, in fase diurna e/o notturna, 2657 persone tossicodipendenti; di queste circa il 50% non aveva mai avuto contatti con i servizi antidroga.
L’Unità di emergenza overdose
Un capitolo a parte e tutto particolare della nostra esperienza di strada, che probabilmente deriva dalla estrazione di Croce Rossa, è legato alla attività di emergenza, quella cioè rivolta ai tossicomani in condizioni di crisi: astinenza, crisi familiari, overdose. L’elevato numero di interventi effettuati al camper per sovradosaggio acuto da oppio-narcotici, unitamente alla constatazione della scarsa attenzione delle strutture ufficiali alla prevenzione dell’overdose (ambulanze prive di Narcan, personale non addestrato all’uso degli antagonisti ed al corretto intervento di primo soccorso), ci ha spinti a strutturare un servizio specifico, aperto 24 ore su 24, destinato alla riduzione della mortalità per droga.
Le statistiche di questi anni, con Roma in posizione molto bassa quanto a numero di td morti per abitanti rispetto ad altre città, sembrano dare ragione al nostro operato. In ogni caso le quasi 400 persone soccorse, che molto probabilmente sarebbero decedute senza l’intervento dell’Unità di emergenza, giustificano pienamente questa nostra attitudine. Fu così che, il primo febbraio del 1995, iniziammo ad operare costituendo équipe di pronto intervento la quale, con mezzi di Croce Rossa, portasse gli operatori di Villa Maraini, medico, ex td e volontario del soccorso, a domicilio o in strada per intervenire in situazioni di crisi.
La richiesta di soccorso può avvenire tramite una linea telefonica dedicata, 06.558.77.77, o via radio, grazie al collegamento h 24 esistente con l’autoparco di Croce Rossa. Dopo un iniziale periodo di scarsa fiducia nelle potenzialità del Servizio o di scarsa conoscenza dello stesso da parte delle autorità, anche il 118 prima e le forze dell’ordine poi hanno iniziato a contattare la nostra Unità per ogni esigenza di crisi legata alla droga; ed oggi siamo orgogliosi di essere punto di riferimento per Carabinieri o Polizia, ogni qualvolta nelle loro caserme o celle di sicurezza si trovino tossicomani arrestati, in difficoltà per eccesso o carenza di droga.
La dotazione dell’Unità di emergenza è di due Fiat Panda 4×4 e due Punto, utilizzando le quali è possibile coprire tutta la città con tempi di intervento ragionevoli e con una capacità professionale specifica che nessun intervento aspecifico si è mostrato in grado di eguagliare. Molte volte il soccorso ha comportato l’accompagnamento in uno dei servizi di Villa Maraini, per intraprendere un iter terapeutico od anche semplicemente per smaltire gli effetti della droga, creando una sorta di ricovero protetto in un ambiente specifico, intervento con pochi uguali in tutte le esperienze nazionali ed internazionali.
Conclusioni
L’incidenza delle infezioni da HIV sta leggermente diminuendo tra i tossicodipendenti (td), mentre aumenta sensibilmente nella popolazione generale; nella popolazione di td maschi oltre l’85% delle nuove infezioni HIV viene determinato dall’uso in comune delle siringhe, mentre tra le donne td almeno il 35% delle nuove infezioni è determinato da trasmissione sessuale; nella popolazione generale almeno il 60% delle nuove infezioni da HIV tra gli uomini è attribuibile a rapporti con prostitute td, mentre tra le donne almeno l’80% delle nuove infezioni deriva da rapporti con partner sessuali td o ex td.
Interventi di riduzione del danno nella popolazione dei tossicodipendenti sono quindi prioritari non solo per ridurre l’epidemia tra i td ma anche per evitare una diffusione rilevante dell’infezione nella popolazione generale ( Serpelloni G., Rezza G., 1996). Pertanto, se un tossicomane che si cura è una mina vagante, quello che non si cura è ancora più patologico ed è una mina vagante due volte, per sé e per gli altri. E’ interesse precipuo dello Stato conoscere e curare il maggior numero possibile di soggetti. E’ bene che l’opinione pubblica sia resa consapevole che i metodi di intervento selettivo, trascurando la parte sommersa dell’iceberg di consumatori, non incidono sui bisogni di sicurezza della collettività e sono quindi limitati e politicamente insufficienti. Un sistema integrato di risposte, viceversa, quale quello che abbiamo sommariamente descritto, proposto e realizzato, è in grado di incidere significativamente sul fenomeno, calibrando le richieste alle obiettive possibilità di reazione del soggetto ammalato, senza deliri di onnipotenza, atteggiamenti salvifici o illusioni.
Senza, soprattutto, che venga meno il rispetto che le Istituzioni devono ai cittadini, anche a quelli diversi a causa della droga.