Anche la lotta alla droga e le strategie di recupero dei tossicodipendenti sembrano nel nostro paese obbedire alla regola degli “opposti estremismi”. L’attuale dibattito, fortemente ideologizzato, oscilla tra i 2 poli dell’antiproibizionismo e del “proibizionismo redentoristico”, tanto che, nell’accezione dell’opinione pubblica e dei mass-media, chi si dichiara contrario ad una delle due linee di tendenza viene immediatamente catalogato come sostenitore della linea opposta, senza possibilità di sintesi intermedie. Io penso invece che entrambe le posizioni siano frutto di radicalizzazioni e di fanatismi e che esista una “terza via” da percorrere, alla luce di quanto il fenomeno droga ci ha insegnato in questi recenti 20 anni di manifestazione epidemica in Italia.
Gli antiproibizionisti, tutti tesi a dimostrare che non é la droga in sé il nemico da battere, ma il mercato illegale che moltiplicando il valore delle sostanze comporta una spirale perversa di strapotere delle organizzazioni trafficanti con clandestinità e criminalizzazione degli assuntori, sono portati inevitabilmente a sottovalutare l’effetto oggettivo delle sostanze. Le modificazioni biochimiche dell’assuntore di eroina, il craving, la fame di sostanza, il piacere supremo che porta l’uomo e gli altri animali a ripetere una esperienza così gratificante, la dipendenza fisica (che é costante, oggettiva, riproducibile; che é fisica anche quando la chiamiamo riduttivamente psichica), non sono certo il portato del mercato o del prezzo! La “compatibilità” di chi faccia una vita normale, salvo assumere in maniera pulita e regolare eroina, é una illusione di stampo illuministico, al massimo la prima fase del rapporto con la sostanza che, dopo un tempo variabile, in funzione delle dosi e della personalità complessiva dell’assuntore, lascia inevitabilmente il campo alla incompatibilità della dipendenza totale.
Anche la eventuale “somministrazione controllata” di eroina, come pure di morfina, per via endovenosa, é in realtà una utopia, una contraddizione in termini, un concetto ragionieristico piccolo borghese. Come può essere “controllato” un piacere assoluto? Come centellinare una sostanza non governabile? Come impedire il gap tra un atteggiamento terapeutico teso ad impedire il malessere e la voglia di piacere che ad ogni somministrazione sposta la sua soglia in funzione della tolleranza? Uno dei drammi del tossicomane, forse il peccato più grave che la società gli rimprovera, anche al di là dell’attentato ai patrimoni altrui, é di rinchiudersi narcisisticamente in se stesso, essendo indisponibile a rapportarsi con gli altri e a socializzare: chi é “fatto” di eroina é un dio, é onnipotente, recupera la circolarità del suo essere, é maschio e femmina contemporaneamente, non ha bisogno di parteners, non ha più l’ansia che fa reagire agli stimoli, é totalmente immerso nel suo piacere assoluto. Ogni “somministrazione controllata” reitera il vero problema, contribuendo a scavare sempre di più un pozzo senza fine. L’eroina, ed il piacere che essa provoca, più ne hai, più ne cerchi; il limite si sposta sempre più in avanti fino a coincidere con l’overdose; é ingovernabile, non gestibile, né dosabile. Non soggiace al bilancino del farmacista o del medico titolare del potere di “somministrazione controllata”.
Al polo opposto rispetto agli antiproibizionisti si situano quanti identificano nella droga, cioè nelle sostanze, il primo e vero nemico da battere. A secondo delle diverse sensibilità, il tossicomane é considerato un deviante più che un ammalato; un soggetto “con un problema in più”, secondo la definizione di Don Picchi, bella quanto priva di reale significato; un peccatore che ha voluto godere di un piacere proibito al genere umano e che pertanto va redento, costi quel che costi; un delinquente che attenta ai patrimoni altrui; un nullafacente da rieducare ai normali ritmi produttivi. Se é vero, come é vero, che chi si droga smetterà di farlo solo quando la somma algebrica del piacere e del dispiacere legato all’assunzione di sostanze darà segno negativo, tutto diventa lecito ed auspicabile per enfatizzare il dispiacere. Di qui l’attitudine punitiva di molti programmi terapeutici; il rigore assoluto di alcune comunità; il cacciare di casa; le umiliazioni; il comportamentismo selvaggio e a volte violento; il lasciare il tossicomane in balia di se stesso fino a che, con l’acqua alla gola, non scenda a più miti consigli, accettando quanto aveva sino ad allora aprioristicamente rifiutato, in altri termini si pieghi a rientrare nel mondo dei cosiddetti normali.
Se un elastico si può allungare tirandolo, ma si spacca se é tirato troppo, molti tossicomani hanno in passato subito gli effetti irreversibili di tale attitudine. Quanta gente é “guarita” dalla droga per morire di epatite cronica o di AIDS, contratti quando erano stati messi alle strette a fin di bene? Quante overdosi sono state suicidi e non incidenti? E quante morti per cause varie sono state il sistema impiegato per farla finita e per sottrarsi ad uno stress insopportabile? Quanti genitori e quanti terapeuti si sono (a fin di bene?) comportati da aguzzini? Quanti hanno avuto chiaro il concetto che tossicomane non é chi si droga, ma chi é incapace di sopravvivere senza droga in una data fase della sua esistenza? Tutti presi dai loro dogmi, i “proibizionisti redentoristi” dimenticano che “ad impossibilia nemo tenetur”. Se vuoi, puoi, é il loro slogan. Ma il tossicomane, fin quando é tale, non vuole, o non può, o, meglio ancora, non può volere. La “terza via” é quella della riduzione del danno, a torto ritenuta dai proibizionisti vicina ad ipotesi di liberalizzazione o di legalizzazione delle droghe. L’esperienza clinica di questi anni ci ha insegnato che il passare del tempo é un alleato e non un nemico della terapia, non fosse altro perché col tempo il fascino delle sostanze nel singolo assuntore tende inevitabilmente a diminuire per assuefazione, nel mentre crescono le probabilità di riscoperta di alternative alla droga.
Chi abbia un minimo di confidenza coi tossici sa che é ben diverso rapportarsi con chi é tutto preso dalla totalizzante esaustività dell’eroina, che ama alla follia in una luna di miele che non tollera incomodi o disturbi, dal proporre stili di vita meno auto distruttivi a chi é giunto a maledire la sua condizione di tossico ed il momento in cui ha cominciato a drogarsi. Se la motivazione a smettere cresce spontaneamente e inevitabilmente col passare del tempo, accompagnandosi in modo proporzionale allo charme calante della droga, la terapia deve tenere conto di questa realtà, assecondandola senza tentare di forzare oltremodo la mano alla natura delle cose. E’ vero che la motivazione a smettere può essere essa stessa oggetto di una strategia terapeutica, ma non fino al punto di pretendere l’impossibile, perché il prezzo che si paga può essere molto elevato fino a mettere in discussione la sopravvivenza stessa del tossicomane.
Anche pretendere sempre e comunque la disintossicazione come punto di partenza di ogni intervento, vuol dire negare l’esistenza stessa della tossicomania, della malattia, cioè, di chi é incapace di sopravvivere senza droga, ponendo cosi le basi dell’insuccesso e della successiva cosiddetta ricaduta. Fare riduzione del danno vuol dire in primo luogo evitare l’irreparabile adattando l’intervento alle obiettive possibilità di reazione del soggetto malato di droga, in una strategia dove é la terapia che si adegua all’individuo e non viceversa, come spesso avviene nelle strutture affette da integralismo terapeutico dogmatico. Vuol dire anche farsi carico della situazione globale del paziente, della qualità della sua vita, della sua felicita o infelicità. Vuol dire sapersi porre degli obiettivi intermedi, al posto di quello della redenzione globale. Vuol dire sapersi accontentare dei successi parziali e praticabili e non sognare soltanto l’impossibile, scaricando poi sul tossico le proprie frustrazioni se il risultato perfetto non viene raggiunto. Se é vero, come scrive Olievenstein, che “il n’y a pas des drogués hereux”, la strategia della riduzione del danno può contribuire significativamente a ridurre l’infelicità di chi é ancora incapace di elaborare per se un progetto di vita indipendente dall’uso di sostanze.
Credo che il primo e più importante contenuto della strategia di riduzione del danno consista nella ricerca attiva del tossicomane, che contraddice l’abituale clichet terapeutico delle diverse strutture in attesa a volte serena e consapevole, altre volte ossessiva e patologica, del soggetto motivato. L’attesa pure obbedisce ad una precisa strategia: il soggetto che va ad un centro é comunque diverso e “migliore” di chi non si pone ancora il problema di andarci.
Se poi il centro detta una serie di regole e di precetti come condizione essenziale per continuare a frequentarlo, il risultato é quello di una ulteriore selezione di motivazione tra chi é in grado di sopportare le frustrazioni insite nelle prescrizioni ricevute e chi tali frustrazioni non é in grado di elaborare e quindi abbandona. La colpa in ogni caso ricadrà su di lui e a nessuno verrà in mente di ipotizzare il contrario. Quanto più i precetti sono rigorosi ed esigenti tanto più dura é la selezione e tanto più elevata é la possibilità di un risultato finale positivo. La cosa ha una sua logica a condizione che altri si facciano carico dei soggetti con motivazione ridotta cioè, per esser chiari, che i servizi pubblici territoriali siano in grado di recuperare e trattare quanti vengono scartati dai metodi selettivi, direi giustamente selettivi, delle comunità terapeutiche, obbligate al rigore dalla esigenza di salvaguardare la governabilità, e quindi la terapeuticità complessiva della struttura. Ancora più logico è il tutto, se a monte della decisione di intraprendere questo o quel cammino terapeutico, ci fosse una diagnosi, il capire cioè che cosa é meglio per quel soggetto in quel momento, anziché le spinte emotive giornalistiche e televisive che orientano sempre e comunque verso l’oasi salvifica di redenzione, anche quando la redenzione é oggettivamente irrealistica o francamente impossibile.
Andare a cercare il tossicomane nei luoghi dove questo vive e si droga contraddice la scelta terapeutica di farsi carico solo di chi lo voglia fortemente, andando cosi incontro a quanti sono cosi patologicamente dipendenti da non trovare neanche lo spazio per una ipotesi di cambiamento. Se il soggetto che vuole smettere di drogarsi é malato, quello che nemmeno si pone il problema è ancora più malato. Se il primo é sempre una mina vagante, il secondo é una mina vagante due volte, un pericolo ambulante per se e per gli altri. E’ dunque interesse di tutti contattarlo al più presto, senza attendere quella “maturazione” spontanea che altro non é che il portato di eventi che possono essere oltremodo drammatici tanto per il singolo che per la società nel suo insieme. Strategia alla ricerca e strategia dell’attesa non sono incompatibili fra loro, ma si rivolgono solo a soggetti diversi ed in una diversa fase della loro dipendenza. E’ opportuno che ogni strategia abbia chiari i suoi obiettivi e i suoi limiti, evitando accavallamenti o scimmiottamenti che penalizzerebbero l’efficacia dell’intervento. La ricerca attiva, in altri termini, non può porsi l’obiettivo immediato della guarigione che é il portato di tempi lunghi e di altri passaggi più o meno obbligati.
Dall’altra parte, l’intervento selettivo non può dimenticare chi non é in grado di sopportarlo, abbandonandolo a sé stesso ed alla sua disperazione, spesso frutto di irreversibilità. Dal punto di vista dell’operatore l’attesa é più facile della ricerca. E’ più tranquillizzante credere di avere la ricetta capace di guarire piuttosto che porsi l’obiettivo di minima in cui manca la gratificazione immediata del risultato. Se l’operatore di comunità deve essere opportunamente formato a saper gestire le perfidie seduttive del tossico in trattamento, ancor più deve essere formato l’operatore di strada ad aver chiari i limiti del suo mandato e non per questo entrare in depressione. L’operatore di strada deve avere chiaro il concetto che il suo operato è tutto finalizzato all’obiettivo di evitare danni peggiori a chi si droga, cioè ad evitare che chi si droga cada nella irreversibilità della sua situazione. La droga non é mai irreversibile e chiunque si droga può sempre smettere di farlo, quando gli aspetti negativi della sua dipendenza superano algebricamente quelli positivi e gratificanti. Può essere irreversibile l’eccesso di droga, può essere irreversibile la malattia infettiva legata alla contaminazione virale del “farsi”.
Di qui l’esigenza che l’operatore di ricerca attiva disponga dal farmaco di pronto soccorso per l’overdose, così come delle siringhe da distribuire in cambio di quelle già usate, o dei profilattici atti a evitare il contagio per via sessuale. Un operatore di strada deve sapere tutto sul Narcan ed essere anche pronto ad usarlo in caso di necessità e di mancanza di un medico, la cui presenza è peraltro auspicabile nei luoghi dove più elevata è la concentrazione di tossicomani e la probabilità di overdose. Lo stato di necessità giustifica in ogni caso l’uso del farmaco anche da parte di personale non abilitato. Il problema della distribuzione di siringhe può essere fonte di turbamento per l’opinione pubblica e per l’operatore stesso che potrebbe subire l’impatto di sensi di colpa quasi fosse il suo operato causa di una ulteriore diffusione della droga. Deleteri per l’insorgenza di tali sensi di colpa o sentimenti di depressione possono essere i messaggi scandalistici e terroristici provenienti dagli ambienti più integralisti tra quelli che gestiscono trattamenti antidroga drug-free e che, non arrivando a comprendere la strategia sottesa alla riduzione del danno, sputano sentenze che aggravano obiettivamente le possibilità degli street-workers di compiere serenamente il loro lavoro.
E’ bene che tutti abbiano chiaro in mente che non é il possesso o meno della siringa l’elemento capace di consentire o impedire un ulteriore buco e che quando il tossicomane ha l’irrefrenabile voglia di droga non c’é evento al mondo capace di fermarlo. A costo di “farsi” nel modo più sporco o imprevedibile, come ben sanno tutti coloro che hanno dimestichezza con l’universo dei tossici. Anche l’atteggiamento di chi dà una siringa deve essere oggetto di attenzione. Non può essere indifferente, tanto meno ammiccante o complice.
Deve trasmettere una vibrazione e un’emozione, come quella del medico che è consapevole di procurare un male al suo paziente in vista di un bene futuro. Deve bandire atteggiamenti paternalistici o di predica, deve essere discreto, deve testimoniare consapevolezza e partecipazione al dramma in atto, meglio se accompagnati da un filo di speranza per il futuro. Un foglietto con stampato sopra il telefono di un centro antidroga aperto 24 ore su 24 può essere un ottimo involucro della siringa.
– E se domani ………….. telefona al 65.74.11.88 – é scritto sulle siringhe distribuite dal camper di Villa Maraini che opera dal 25 marzo del 1992, 4 volte a settimana dalle 18 alle 24 alla Stazione Termini di Roma. E’ il numero del Telefono in Aiuto di Villa Maraini, sempre disponibile ad ogni ora del giorno e della notte per quanti abbiano voglia di cercare un aiuto alternativo alla loro condizione di disperazione. Chi promuove a qualsiasi titolo attività di ricerca attiva di tossicomani é indispensabile che abbia ben chiaro in mente che tale tipo di attività sarebbe totalmente inutile se a valle ed in stretto collegamento con essa non fossero disponibili tutta una serie di interventi consequenziali, capaci di rappresentare una alternativa competitiva e valida alla vita di strada. Sarebbe anzi più che inutile, dannoso, suscitare aspettative che non si sia in grado poi di realizzare, ricalcando il clichet dell’operatore sociale impotente tanto diffuso nelle strutture assistenziali italiane.
Luoghi di pronta accoglienza dove sia possibile fare una doccia, avere un pasto caldo, dormire qualche notte, indipendentemente da una raggiunta condizione di drug-free; ambulatori in cui fare analisi di laboratorio anche in anonimato, ricevendo in maniera sollecita, umana e comprensibile, le risposte che spesso sono in grado di sconvolgere l’esistenza anche di soggetti con ben altro equilibrio; un posto, infine e soprattutto, dove poter intraprendere, se necessario, una terapia metadonica. Questi i tre passaggi auspicabili per una azione di riduzione del danno che voglia dare un seguito coerente e concreto alla ricerca attiva del soggetto. Andare a cercare per strada chi si droga e non avere a disposizione, sul luogo stesso del contatto o in un centro a ciò deputato, il metadone, é una contraddizione in termini e un non-senso.
Il metadone, infatti, é l’unico farmaco logicamente e legittimamente impiegabile, che sia capace di far cambiare da un giorno all’altro le sue consuetudini a chi é dipendente. Privarsene, magari per un pre-giudizio ideologico, é folle. Usarlo male, come purtroppo avviene in troppi servizi in mano a personale non specificatamente qualificato, é ancor più folle. Il metadone va usato, quando serve, alle dosi giuste per il tempo necessario. “Risparmiare” sulle modalità di durata e quantità porta ad un uso del farmaco che é soltanto “simbolico” ed incapace di incidere positivamente nell’impatto col paziente cui é destinato. Su questo é stato gia detto e scritto tutto quanto é necessario sapere, ma esiste ancora troppa “ignoranza ideologica” per potersi considerare soddisfatti della situazione in atto in Italia.
3.700 tossicomani contattati, di cui il 46% non si era mai rivolto in precedenza a strutture antidroga; 10.881 scambi di siringhe effettuati; 10.692 profilattici consegnati; 56 interventi di pronto soccorso per overdose risolte positivamente. Queste sono solo alcune cifre dei primi 20 mesi di attività del camper di Villa Maraini e della CRI che, nella loro sinteticità non riescono ad esprimere appieno il bilancio dell’iniziativa. Un bilancio esaltante nella giungla della Stazione Termini di rapporti umani instaurati, di morti evitate, di terapie iniziate e portate avanti. Una conferma sperimentale ed esperenziale che la strategia della riduzione del danno é praticabile con successo, nell’interesse dei singoli e della collettività tutta
Massimo Barra